金沙澳门官网dkk:冠状动脉瘤

作者: 医学科学  发布:2019-11-24

发病原因

谢利剑 黄敏

冠状动脉瘤分为先天性和后天性两种。

上海市儿童医院,上海交通大学附属儿童医院心内科 200040

1.先天性冠状动脉瘤 动脉壁中层呈节段性缺如,肌纤维发育不良,组织排列异常。病变血管不断扩张、变薄,而形成动脉瘤。或因病因尚不清楚的,使动脉壁呈囊性坏死及变性,中层侵犯尤为明显,弹力纤维严重破坏,使动脉壁变薄弱而形成动脉瘤。另外就是由冠状动脉瘘形成的动脉瘤。

川崎病(Kawasaki Disease, KD)于1967年由Tomosaki Kawasaki首次报道,是一种全身中小血管炎性病变为主的急性发热出疹性疾病,尤其累及冠状动脉,目前已成为儿童最常见的获得性心脏病之一[1]。KD急性期的诊断和治疗方案已经比较成熟,尽管通过正规治疗,冠状动脉病变的发生率可明显降低;但近年来重症KD患者逐年增加,并且出现丙球耐受型KD的发生率也开始增高。上海地区1998~2002年所作的流行病学调查发现,KD发病率为16.18/10万~36.18/10万,24.3%的KD患者合并心血管病变,其中冠状动脉扩张占68%,冠状动脉瘤占10%,病死率为0.26%[2,3]。KD的严重性取决于冠状动脉的损害程度,一旦发展为冠状动脉瘤后容易形成血栓,可进展为冠状动脉阻塞性扩张,从而引起心肌缺血甚至发生心肌梗塞及青壮年猝死,因此KD又称为儿童的“冠心病”[4]。本文就KD合并冠状动脉病变的机理、发展及与成人心肌梗塞的相关性做一讨论。上海市儿童医院心脏内科黄敏

2.后天性冠状动脉瘤

一、KD冠状动脉的形态学改变

冠状动脉粥样硬化:是冠状动脉瘤的最常见原因,占动脉瘤的52%。多发生在50岁以上。主要是由于脂质代谢紊乱,高脂血症,特别是低密度脂蛋白异常增高,使脂质首先沉积于血管壁的内皮层,引起内皮细胞破坏及纤维化,进而累及中层弹力纤维以及血管全层。使血管的营养受到障碍,结果造成管壁内膜撕裂,管壁变性,局部萎缩、脆弱形成动脉瘤。

Kato等[5]于1996年报道了594例KD患者10~21年的随访资料,阐述了KD合并冠状动脉病变(coronary artery lesion, CAL)在不同时间段的变化,成为研究KD患者冠状动脉形态学变化的基础;研究发现冠脉改变包括CAL恢复、无变化、进一步恶化导致冠脉狭窄,偶尔有极少数KD患者发生冠脉瘤破裂[5]。研究发现轻度CAL发生冠脉狭窄的风险相对较低,较易恢复;冠脉瘤(coronary artery aneurysm, CAA)则发生一系列不同的形态学改变,在发病2年内多出现冠状动脉恢复或冠状动脉阻塞的典型改变,而冠状动脉狭窄常出现在发病2年后或更远期,冠状动脉钙化则发生在发病5年后[5,6]。冠状动脉破裂则发生于KD急性期冠状动脉迅速扩张的过程中,但也有报道在KD发病20年后出现冠状动脉破裂[7-9]。

川崎病(Mucocutanous lymph node syndrome,MLNS):这种病主要侵及6岁以下儿童,但也可累及青年人,其中60%的病人发生心脏畸形。如冠状动脉瘤,冠状动脉狭窄、心肌炎或心肌梗死,也可引起乳头肌功能紊乱,而发生二尖瓣反流。

由于很难取得KD的冠状动脉组织,对其组织病理的研究始终是目前的难点。研究发现KD远期冠状动脉最突出的组织学变化是血管内膜的增厚,其中包含细胞外基质和平滑肌细胞的增生迁移[10,11]。冠状动脉血管内膜增厚可发生在各种形式的CAL,包括KD恢复期或心超显示冠状动脉正常的患者[10]。冠状动脉的闭塞大部分由于血栓栓塞所致,少部分由于细胞外基质增生积聚和内膜增厚导致。血管重建中经常被观察到的动脉瘤闭塞和“动脉内动脉的形态”则是毗邻中层的深层内膜发展而来,或者增厚的平滑肌细胞层包围无数的微血管所致。对急性期和亚急性期死亡病例进行病理检查,发现患者血管壁平滑肌炎症细胞浸润和内膜水肿,初期以多形核细胞为主,但很快被单核细胞取代,主要是CD4+、T淋巴细胞、巨噬细胞和富含IgA的浆细胞。在严重受损的血管,炎症波及血管壁的3层,且破坏内弹力层,血管丧失了结构的完整性而变得薄弱,血管内膜弹性纤维断裂,最终导致血管扩张或动脉瘤形成,管腔内可有纤维素性血栓形成而阻碍血流。随着时间的推移,血管壁硬化加厚使得管腔狭窄,通过的血流明显减少,导致心肌梗塞或猝死。

其他病因:除上述常见的病因外,冠状动脉瘤还可见于晚期梅毒、心内膜感染后脓毒栓塞,创伤,新生物,硬皮症等。同时也可继发于冠状动脉成形术后或心内手术后,如:心内膜活检、冠状动脉搭桥和心脏移植后。

血管内超声(Intravascular Ultrasound, IVUS)检查可提供冠状动脉的形态和组织学的有用信息。正常儿童的冠状动脉内膜薄而光滑,形成光滑内腔[12]。随着血管内膜增生,声波信号显示对称或不对称的内膜增厚层。这种变化可在冠脉瘤、经胸心超显示冠状动脉正常或冠状动脉狭窄中发现[13],这与KD的冠状动脉组织病理学特征一致。Tsuda等[14]进一步的研究表明,对于KD合并CAL的冠脉内径超过4毫米,IVUS对于预测未来冠状动脉内膜增厚具有高敏感性和特异性。而对于冠状动脉钙化,IVUS具有更高的敏感性。

继发于严重发绀先心病:严重发绀先心病病人,若活到成年,由于氧饱和度长期处于较低水平,冠状动脉就会发生弥漫性扩张。

理解冠状动脉重建的机制,特别是冠状动脉内膜增生导致的局部狭窄对于KD合并CAL的远期治疗与减少心血管后遗症的发生率尤其重要。Suzuki等[15]通过免疫组化等方法发现KD患者发生冠状动脉狭窄的血管节段大量表达包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生长因子。血小板聚集和血管内层增厚这两种情况在冠脉瘤中均存在,并同时激活TGF-β、VEGF、FGF等因子,导致细胞外胶质增生与平滑肌细胞增生,这与成人的冠脉粥样硬化的发生完全不同。

主动脉瓣上狭窄:有主动脉瓣上狭窄时,冠状动脉的灌注不是在舒张期,而主要发生在心室的收缩期,从而造成冠状动脉的异常扩张。

二、KD的预后

发病机制

KD的预后判断主要指冠状动脉病变的预后判断,在病程中首先导致冠状动脉炎,其后发展为冠状动脉扩张,再进展为冠状动脉瘤形成,部分患儿远期可出现冠状动脉狭窄,导致心肌缺血并出现心肌梗塞。国内由于KD患儿中大部分未行冠状动脉造影术,因而缺乏远期预后判断的金标准。Kato等KD急性期后810例患儿行冠脉造影发现冠脉瘤191例;其中171例经1~1.5年后造影复查,发现99例冠脉瘤消退,余72例仍有异常改变,在冠脉壁修复过程中形成的狭窄易导致冠状动脉栓塞和心肌缺血[5]。冠状动脉瘤最严重类型是巨大冠脉瘤,这种病变不可能消退而更可能引起栓塞、破裂或形成狭窄。在Kato等的长期随访资料中,50%的巨大冠脉瘤形成冠脉狭窄或完全栓塞,并发生心肌梗塞导致死亡[5]。Tsuda等报道了25年内12例死于冠状动脉损害的KD患者,死亡时间距KD急性期2个月到24年不等[14]。国内广州市妇女儿童医疗中心对15例巨大冠脉瘤随访研究发现仅2例恢复正常,显著低于冠状动脉扩张组和中小冠脉瘤组;ATP负荷超声心动图显示,巨大冠脉瘤组室壁运动异常的发生率显著高于冠状动脉扩张组,但与中小冠脉瘤组差异无统计学意义;巨大冠脉瘤组6/15例行冠状动脉造影,4/6例仍存在冠脉瘤,1/6例退缩为轻度冠状动脉扩张,5/6例出现冠状动脉狭窄或闭塞,其中1例闭塞后再通,1例合并侧支血管形成;巨大冠脉瘤组死亡2例,尸解冠状动脉大体可见,左右冠状动脉各分支呈串珠样膨大,瘤样扩张的冠状动脉管腔内可见充满暗红色血栓样物质,管壁显著增厚,冠状动脉分支和前降支病理学检查均显示:内膜增厚,炎症细胞浸润[16]。

不论引起冠状动脉瘤的病因如何,冠状动脉瘤可呈局限性或多发性。先天性的多发生在冠状动脉分叉处,好发在右冠状动脉,多不伴动脉硬化。但高龄患者也可有动脉硬化或钙化的情况。

KD合并轻度冠状动脉扩张患者的远期预后还不太清楚,未经静脉丙种球蛋白治疗患儿中体动脉瘤发生率为1%~2%,多伴有冠脉瘤,其可能累及的体动脉有髂动脉、颈、胸、腹、肝、脾、胃肠、肾和脑等脏器内动脉。冠状动脉瘤缓解后的长期影响仍不清楚,血管内超声显示消退的冠脉瘤部位有特别增厚[17]。一组研究显示KD患者全身内皮细胞功能广泛低下[18],KD急性期及急性期后存在血脂代谢紊乱,提示KD可能是成人冠心病及动脉硬化的高危因素。

后天性冠状动脉瘤多见于成年人,多发生在广泛的动脉粥样硬化的基础之上,伴有狭窄或瘤样扩张,多发生于左冠状动脉。青年发病,特别是6岁以下患川崎病者,15%~25%的病人会合并有冠状动脉瘤。Skitamura 收集日本170例接受搭桥治疗的川崎病病人,发现累及左主干为11.8%。右冠状动脉为77.6%,左前降支为87.6%,回旋支为25.9%。约一半病人的冠状动脉瘤可以自行消退。

三、伴有冠状动脉损害的KD患者成人后的管理及治疗

组织学上都可见瘤壁中层破坏,受累的血管表现为局部变薄,发生异常扩张。冠状动脉瘤扩张的血管壁,因内壁不规则引起血流方向的改变和滞留加上内皮细胞的破坏,就容易形成血栓使管腔变细、狭窄,出现心肌供血不全。栓子脱落可导致急性心肌梗死,甚至猝死。巨大的动脉瘤可以压迫邻近的冠状动脉,同样可以导致心绞痛。除此而外,巨大的动脉瘤也可发生“窃血”现象,即当心脏舒张时,冠状动脉血流入动脉瘤,收缩时,血流从巨大的动脉瘤内回逆入冠状动脉,造成远端心肌供血不足。冠状动脉瘤破裂至心包腔,发生急性心包填塞而死亡,但较少见。破入心腔、冠状窦静脉、肺动脉,形成冠状动脉瘘的病理生理改变,若破口大又破入低压的心腔,严重时可发生充血性心力衰竭。

KD的主要危险在于其心血管系统并发症,尤其是冠状动脉损害,包括冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄、血栓形成及血管闭塞等。此外,急性期KD可伴有心肌炎,瓣膜损害,心包炎等其他心血管并发症。日本全国川崎病流行病学调查指出,未经过静脉输注丙种球蛋白治疗的川崎病患儿中约有25%发生冠状动脉瘤。心脏超声显示冠状动脉瘤在起病后1~2周发生,平均在病程11.4天,多数在急性期后动脉瘤会消退,大约有30~60%会在1年内回缩,少数动脉瘤会进一步增大甚至破裂;少数可能出现新的动脉瘤;约1/3在开始退缩后进展为狭窄或因血栓形成,最终导致血管闭塞,从而引起心肌梗死甚至猝死。由于KD出现的冠状动脉损害往往是一个漫长且逐渐加重的过程,大部分儿童期患有KD并出现冠状动脉损害的患者直到成年后才出现心肌缺血、梗死的症状。也就意味着由于伴有冠脉损害的KD患者在儿科医师的长期随诊下已经长大成人。这部分患者将由成人心血管内科医师治疗管理。

冠状动脉瘤的临床表现是多种多样的,而且是非特异的。这主要取决于动脉瘤本身的病理改变,以及是否有合并症。冠状动脉瘤本身不引起症状,有时很大也没有任何症状,只有在尸检或行冠状动脉造影时偶然发生。其临床表现可为心绞痛或急性心肌梗死的症状和体征。瘘口大也可以发生心力衰竭。破入心包腔则发生急性心包填塞而死亡。巨大的冠状动脉瘤也可出现右室流出道受阻的症状和体征。

Kate等[19]于1992年最先进行有关成人心血管疾病的病因可能是儿童时期患有KD方面的调查。该调查中包含了354所医院的130名出现有冠状动脉瘤的成年患者,其中有2个患者被明确,19个患者被高度怀疑儿童时期患有KD。调查者还推测剩余的109个患者儿童时期可能也有KD,但由于各种原因其信息无法考证。Burns等也在随后总结了74例被归因于儿童时期患有KD而导致心血管疾病的年轻成人患者,他们平均年龄27.4岁。出现的症状主要是胸痛/心肌梗死,心律失常和猝死。其中有约1/3的患者胸片可见环形钙化斑。冠状动脉造影有93.2%出现冠状动脉瘤,66.1%患者有冠状动脉闭塞,44.1%患者可见广泛的侧支循环形成。故对于出现有心肌梗死或猝死的成年患者,尤其是年轻成年患者或无动脉粥样硬化的危险因素的患者,须注意追寻其儿童时期是否

川崎病患者可能伴有持续高热,一般持续5天以上,咽炎、手足脱皮,多发性的红斑和颈部淋巴结肿大,双侧结膜炎等。

有KD病史。

冠状动脉瘤病人常无临床症状,心电图也可以正常。体检可无任何阳性体征。直至发生并发症(如冠状动脉血栓形成、心肌梗死等)才出现相应的临床症状和体征。因此此病的早期诊断较困难。一般年轻的病人发生急性心肌梗死时都应想到此病的可能性。要进一步检查心脏X线、超声心动图等,尤其升主动脉造影和选择性冠状动脉造影可提供直接的影像学征象,为诊断和今后手术治疗提供依据。

影像学的引入有助于确定某些儿童时期患有KD的患者。冠状动脉壁原有动脉瘤形成而后发生重塑的部位发生钙化是KD的主要影像学特征,往往通过胸片即可明确显示。日本的一项关于川崎病急性期后20年的年轻成年患者的研究[20]发现,94%的患者直径≥6mm的冠状动脉瘤发生钙化。故对于冠状动脉出现钙化,而无动脉粥样硬化的高危因素及表现的年轻患者须高度怀疑其先前患有KD。

冠状动脉瘤食疗(以下资料仅供参考,详细需咨询医生)

综上所述,KD不单单是一种儿科疾病。它需要儿科医师和内科医师,尤其是心血管内科医师的通力协作,从而共同更好、更科学地管理、治疗这些未成年或已成年的KD患者。

木耳汤:木耳13-30克。洗净,炖汤,每日 l剂,随量分数次服用,不可加糖。能清热利湿,解毒消肿。

参考文献

木耳粥:木耳10克,粳米50-100克,冰糖适量。煮粥,空腹食用

[1] 陈树宝,主编. 小儿心脏病学进展. 北京:科学出版社,2005, 530-545.

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