原发性肝血管肉瘤7例诊治分析金沙澳门官网dkk

作者: 医学科学  发布:2019-11-24

肝血管肉瘤的演变过程可能有下列5个主要途径:①肝小叶窦内皮细胞从非典型增生到间变细胞增生;②肝细胞初期增生,随之萎缩和消失;③窦周间隙纤维组织增生;④进行性窦扩张到血肿形成;⑤窦壁细胞和汇管区毛细血管内皮细转化为肉瘤细胞。

Objective: To explore the clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of primary hepatic angiosarcoma . Methods: Clinical data from 7 PHA patients admitted to Peking Union Medical College Hospital from December 2004 to December 2009 were retrospectively analyzed and relevant literatures were reviewed. Results: 7 cases (male: 5; female: 2) were diagnosed as PHA among 1027 patients with primary hepatic malignant tumor. The mean age of the 7 cases was 43.3 (range 33-74) years old. Four cases were solitary lesion and three cases were multiple lesions. No specific clinical features were observed. The PHA lesions were easily misdiagnosed as benign or hepatic metastatic tumors. Contrast enhanced ultrasound showed characteristic manifestation lesions, and Positron emission tomography examination can confirm the hepatic lesions as malignant tumor. The survival time for two untreated cases was 3 and 5 months, for two cases with liver transplantation was 3 and 8 months, for two cases treated with surgical resection and targeted medicine was 14 and 19 months. One case was lost at 6 months after hepatic resection. Conclusions: PHA is a clinically rare and highly malignant tumor with rapid progression and poor prognosis. CEUS and PET-CT are helpful for differential and confirmation diagnosis. LTx is inefficient and should be considered as contraindication for PHA. Hepatic resection has proven to be beneficial for PHA patient with solitary lesion. Surgical resection combined with targeted medicines may improve the survival of PHA patients.

8.核素扫描70%患者可见缺损。

PHA的主要临床表现为腹痛、乏力、发热、体重下降、腹部肿块和黄疸,但这些表现在早期不明显,很难与肝血管瘤、肝局灶性结节样增生等肝脏良性肿瘤以及肝转移肿瘤相鉴别。本文例4查体时发现肝脏有一直径约1cm左右的“血管瘤”,一年后再次复查时发现该“血管瘤”直径已增大到18cm。由此可见,PHA可表现为快速增大的“肝脏良性肿物”。大多数病例没有肝炎病史和肝硬化,肿瘤标志物常为阴性

发病原因

二、方法

临床上肝血管肉瘤易与肝弥漫性毛细血管瘤相混淆,也很难与肝母细胞瘤相鉴别,在成年人肝血管肉瘤须与未分化肝细胞癌鉴别,前者如前述病理部分,瘤细胞质呈嗜酸性,后者呈嗜碱性,而且异质明显。多处取材可见癌细胞带有肝细胞性状,可资鉴别。

PHA有两个主要临床类型,即多发型和单发型[2]。多发病灶PHA因无法手术切除,因此预后极差,文献报告若不治疗平均生存期少于6月[1],本组3例多发型肿瘤无法行肝切除,两例未行任何治疗,生存期仅有3个月及5个月,1例虽行同种异体肝移植,但生存期仍仅有8个月。对单发病灶肿瘤,手术切除有可能获得长期存活[12,13] 。本组4例单发肿瘤均行手术切除,其平均生存期达13.5个月,肿瘤的大小在3.5-18cm之间。这些结果显示肿瘤的大小似乎与生存期无关,肿瘤的类型以及能否切除与预后密切相关。据相关文献统计肝移植治疗PHA,其平均生存期7个月,没有病人生存超过28个月[14]。本组2例进行了LTx,其生存期分别为3个月及8个月,结果令人失望,现在多数学者认为PHA恶性度高,侵袭性强,预后差,易复发,已将PHA视为LTx的禁忌症。对于肿瘤破裂出血的PHA病例,选择性肝动脉栓塞是首选的治疗方法[15]。对于那些不能手术切除的病例,如果没有肝外转移,经皮经肝化疗栓塞可能延长生存期[16]。

3.弥漫性血管内凝血为本病少见的并发症。凝血酶原时间延长占72%。

关键词 肝肿瘤、恶性间质肿瘤、血管肉瘤、诊断、治疗

1.肝血管瘤 是肝脏最常见的良性肿瘤,可发生于任何年龄,但常在成人出现症状,女性多见,肿瘤可位于肝脏任何部位,常位于包膜下,多为单发,肿瘤直径多小于5cm,但亦可小至数毫米,也有个别大至30cm者,肿瘤直径小于5cm者多无症状,5cm以上者近半数有腹部不适、肝大、食欲不振、消化不良等症状。肝功能一般正常,超声波检查呈典型的边缘清晰的回声增强区,内部可见管道通入,大的肝血管瘤可见网状回声不均,有时可见钙化。CT造影剂增强或延迟扫描具特征性,主要表现先有肿瘤周边过度增强,逐渐向中心充填呈等密度。MRI扫描在SE序列T1加权像上,瘤灶呈边界清楚的类圆形低信号区,在T2加权像上瘤灶信号明显增强且均匀升高,而正常肝实质信号强度明显衰减,瘤/肝信号强度比明显增加。放射性核素肝血池扫描呈明显填充现象。由于肝血管瘤为良性病变,因此病人临床症状及体征均不明显,预后良好。

杨志英 中日友好医院,肝胆外科,邮编:100029

氯乙烯是聚乙烯制造过程产生的气体,氯乙烯受内质网酶的作用转化为致突变和致癌的代谢产物,然后再与DNA共价结合,实验表明让大鼠或人长期接触氯乙烯能诱发肝血管肉瘤。饮水含无机砷,葡萄园内使用无机砷及硫酸铜等杀虫剂,长期接触可发生肝血管肉瘤。广岛原子弹爆炸及镭锭外照射治疗乳癌分别在36年及3年后各发生血管肉瘤1例。该病也见于长期应用亚砷酸钾治疗牛皮癣的患者。引起肝血管肉瘤的其他物质有镭、无机铜和单胺氧化酶抑制剂。亦有特发性血色病发生血管肉瘤的报道。人类肝血管肉瘤发病有关的因素。

  1. 影像学检查: 7例病人均行B超和CT检查,超声造影检查3例, MRI检查4例和PET/CT检查2例。B超、CT和MRI多诊断为肝血管瘤、局灶性结节性增生病变以及肝转移癌等。3例行造影超声检查显示病变特点为动脉期、静脉期以及延迟期肿物周边均增强,但肿物中心持续表现为无增强的坏死征象。PET/CT检查考虑肝脏病灶为血管来源的恶性肿瘤可能性大。

2.肿瘤破裂导致血腹引起急腹症的症状和与体征。

总之,对于肝脏多血供特点的肿瘤,一定要注意与PHA相鉴别。尤其对有长期化学物质接触史,无肝炎病史和肝硬化,AFP等肿瘤标志物阴性的病例要警惕PHA可能,充分利用目前的影像学检查方法认真鉴别。对可疑的PHA病例,如无凝血功能异常,无自发破裂出血可考虑在B超或CT定位下穿刺活检,以期明确诊断。对于单发局限的PHA病例应争取手术切除,术后辅助介入化疗,如有条件可以联合应用抑制血管生成单克隆药物或生物制剂,以期提高长期存活。

2.原发性肝癌 是我国常见恶性肿瘤之一,本病患者大多数有慢性肝炎、肝硬化病史。临床症状有肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦等。肝脏呈进行性肿大,质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状。脾多肿大,腹水呈黄色或血性,黄疸可为肝细胞性或梗阻性,肝区可闻及血管杂音。部分病人可有转移灶的相应体征,如锁骨上淋巴结肿大,胸膜转移时出现胸腔积液或血胸。出现骨转移时可见骨骼表面向外突出,有时可出现病理性骨折,出现脊髓受压时可表现截瘫,颅内转移可出现偏瘫等病理性神经体征。实验室检查AFP增高是当前诊断肝细胞癌相对特异的标志物,借此可与肝恶性血管瘤鉴别,其他如影像学检查也可与肝恶性血管瘤鉴别。

目前临床常用的影像学检查方法对PHA的诊断缺乏特异性,常需与肝血管瘤、多血供的原发性肝细胞性肝癌和转移性肝癌相鉴别。大多数病例CT平扫表现为低密度病灶,伴有或不伴有高密度灶,高密度病灶多见于瘤体内或腹腔内出血的病例[7]。在增强扫描时,PHA病灶更具有不均一性,病灶虽呈充填性强化,但在增强扫描的各个时相,病灶的密度始终低于同期的腹主动脉或肝动脉 [2]。CT和血管造影同时应用可提高PHA的诊断率,并能同时发现是否有门静脉癌栓、Budd-Chiari综合症和动静脉分流或动脉门脉分流等[8]。MRI对PHA的诊断亦缺乏特异性,但当MRI表现为T1高信号病变,T2为明显杂乱信号时多提示肝血管肉瘤瘤体内出血[2]。超声造影是近年来发展较快的影像诊断技术,PHA的超声造影显示动脉期病变周边增强,门静脉期和延迟期病变中心始终无增强[9],本组病例中3例行造影超声检查,均表现为病变中心持续无增强呈坏死样表现,较为特异性。PET/CT扫描对确诊以及确定是否有肝外转移有帮助[10]。本文有2例行PET/CT为恶性肿瘤,1例考虑血管来源恶性肿瘤可能。目前,PHA的确诊只能依靠病理学。对于是否应该活检目前仍未达成统一的意见。支持者认为活检可以明确诊断,有助于制定治疗方案[1];反对者则认为穿刺可引起出血、胆道感染和肿瘤种植转移[11]。此外,穿刺到坏死灶或肿瘤周边组织可有假阴性结果。笔者认为对于那些凝血功能无明显异常,没有DIC或自发性出血的病例,经皮穿刺活检是安全的,本组中有2例术前经穿刺活检、1例腹腔镜活检确诊,并未引起出血。

本病约25%合并肝硬化。肿瘤破裂可致血腹。肝血管肉瘤易并发腹腔内和胃肠道出血,因肿瘤内存在分流可并发充血性心力衰竭。肝血管肉瘤患者由于血小板在肿瘤内积聚往往有血小板减少及凝血异常。血小板在肿瘤内大量消耗,可引起弥散性血管内凝血伴继发性纤维蛋白溶解和由于红细胞在肿瘤血循环内破裂引起微血管病性溶血性贫血。

1. 一般资料:7例PHA病例中,男性5例,女性2例,平均年龄43.3岁。3例有长期氯乙烯接触史(9年、10年和20年),1例因自身免疫病长期服用类固醇激素史。主要临床表现为右上腹胀疼,1例发热,1例病程中出现胸腔出血,2例病程中出现肿瘤破裂致腹腔出血,4例后期有体重下降,均无腹水,无黄疸。初始诊断时4例为单发病灶,3例为多发性病灶。病灶最大直径18m。

4.p53基因 Smith报道,对长期接触氯乙烯发生肝血管肉瘤225例患者血清中可检出p53抑癌基因产物的突变,由此提出p53基因可作为肝血管肉瘤高危人群的监控指标之一。

对于PHA的内科治疗,目前尚无统一的治疗方案。Kim等报道采用传统的化疗药物,如:5-FU,卡铂、阿霉素和异环磷酰胺,疗效不理想[1]。近来,有文章报道紫杉醇(paclitaxel)对不能切除或转移的血管肉瘤有治疗缓解作用[17]。血管肉瘤细胞呈现VEGF高表达,VEGF单克隆抗体贝伐单抗现用于头皮和颜面部血管肉瘤的治疗,但对于肝血管肉瘤的疗效尚无临床资料[18]金沙澳门官网dkk,。本组1例病人因肿瘤免疫组化检查示VEGF、VEGFR2、VEGFR3阳性,试用索拉菲尼治疗,初步显示出抑制肿瘤生长、延长生存期的效果。

临床症状与体征无特异性,有氯乙烯接触史,常有白细胞、血小板减少,凝血酶原时间延长,肝功能异常,ALP升高,高胆红素血症,X线、CT、肝核素扫描发现肝占位和充盈缺损等变异。Burston提出3项诊断标准可供参考:①病理形态似库普弗细胞;②有血管形成倾向;③有吞噬现象。诊断主要以肝活组织病理检查最为可靠。

一、对象

6.CT扫描 大部分病例肝脏CT扫描都有异常发现,可发现不匀质低密度占位病变及肿瘤破裂影像。增强明显可见钙化。

Diagnosis and treatment of primary hepatic angiosarcoma:7 cases report and literature review

应用免疫组织化学技术可发现肿瘤细胞中Ⅷ因子相关抗原呈阳性。

Corresponding author: Yang Zhiying, Email: yangzhy@yahoo.com.cn

3.少数患者可有脾肿大,伴或不伴全血细胞减少。

对象与方法

肝脏肿大,表面有结节,在部分患者肝脏表面可触及肿块,多数有触痛。肝脏表面有时可闻及动脉杂音。脾可肿大。腹水少见,但可呈血性腹水,病人往往伴有黄疸。

原发性肝血管肉瘤(primary hepatic angiosarcoma PHA)是肝脏最常见的恶性间质肿瘤,占肝脏原发性恶性肿瘤的0.4-2%。国外常见于60-70岁的老年病例,男性明显多于女性[3]。本组病例亦多见于男性,但年龄相对较轻。现已知氯乙烯、二氧化钍和砷等化学物质与肝血管肉瘤的发生密切相关[3] 。另有报道[4]长期使用环磷酰胺治疗多发性结节性动脉炎、多发骨髓瘤或肾小球肾炎,会引起PHA的发生。此外,亦有服用避孕药、激素等引起PHA的报道[5,6]。但到目前为止许多PHA发生的确切原因仍不清楚。在本组中,3例有明确的氯乙烯接触史,1例因免疫病而长期服用类固醇激素,10年后发生PHA。

1.临床表现。

PHA的组织学检查可见肝窦状隙扩张,窦周纤维化,网状支架增多,内皮细胞增生,形成有海绵状腔隙和出血的实性肿瘤团块,其中瘤细胞多角形,核深染,有时呈多核,可有核分裂相。PHA对VIII因子相关抗原及CD34免疫组化染色阳性。

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