骨肉瘤的现代治疗

作者: 医学科学  发布:2019-11-16

发病原因

骨肉瘤是以肿瘤细胞直接形成骨或骨样组织为特点的恶性骨肿瘤,发病率居恶性骨肿瘤之首。骨肉瘤可分为原发性与继发性两种类型,原发性骨肉瘤又可分为发生于骨的骨内骨肉瘤和发生于软组织内的骨外骨肉瘤,后者极少见;继发性骨肉瘤是继发于某种骨肿瘤、骨病或某些病变放疗后发生的骨肉瘤,临床上极少见。根据肿瘤发生的部位可分为中心型骨肉瘤和表面骨肉瘤,前者除最常见的普通型骨肉瘤外,还包括毛细血管扩张性骨肉瘤、髓内高分化骨肉瘤和小细胞性骨肉瘤等亚型;后者又分为骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和高恶性表面骨肉瘤(High-grade surface osteosarcoma)。根据肿瘤的组织学特点可分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型骨肉瘤等类型。一般所称骨肉瘤即指普通型骨肉瘤。深圳市第二人民医院骨科张世权

病因不明。

一、临床特点

发病机制

年龄

大体病理特征长骨骨干偏心、边界清楚的肿瘤组织多被骨皮质和骨膜包绕,周围皮质增生硬化,剖面为灰白色,质韧,呈结节样结构,可有囊状变及出血,有时可见骨化和钙化,有些病例可侵及软组织。

好发于10~20岁的青少年,很少见于10岁前和30岁之后。

镜下肿瘤组织学特征在各病例中各不相同,甚至在同一标本的不同部位也可不一样。Weiss和Dorfman将其主要组织学特征归为4种形式:①基底细胞型:条索样和巢状细胞相似于基底细胞癌,这些细胞在巢的中心部位,呈棱形。周围细胞呈立方形或圆柱形,呈栅栏样排列。网织纤维包绕细胞野,巢内细胞间网织纤维少,组织结构类似上皮。②梭形细胞型:与前面相似,只是没有周围的栅栏样细胞排列。有时细胞排列为漩涡样,网织纤维包绕单纯的细胞,这方面相似于纤维肉瘤。③鳞状细胞型:可见多数具有鳞状上皮分化的细胞巢,细胞呈圆形或多边形,胞质嗜酸性,有角化颗粒,细胞采用Keratin抗体染色为阳性。④腺样结构型:细胞被覆大小不一的裂隙,部分裂隙内有含红细胞的管腔,另一些裂隙空虚,被覆细胞,呈立方形或圆柱形,类似腺样结构。网织纤维围绕管腔,同时也分散在细胞间。所有前面提到的细胞结构都围绕纤维基质。基于这些特点容易区分出来,但在同一病变中多为几种类型混合存在,而以一种为主,其中以基底细胞型最常见,其次为棱形细胞及腺样结构,鳞状细胞型少见。

性别

发病年龄10~70岁,最好发年龄为20~40岁,10岁以前极少见。性别男性略多,Mori报道156例,男性占55.8%,女性占44.2%。

男性患者多于女性,比例约为3:2。

最好发的部位为胫骨骨干,几乎90%病例发生此部位,但在尺骨、腓骨、股骨、桡骨和肱骨均有报道。本病大多为单发,偶见多发。有报道可与纤维异样增殖症并存。

部位

症状与体征:肿瘤生长缓慢,病程长,多以年计,主要为轻微的疼痛或局部的进行性肿胀,肿物很少生长为大的肿块,病变破坏可引起病理性骨折,检查时肿瘤质硬,表面不平,可有肌肉萎缩,邻近关节者可影响关节功能。

好发于四肢长骨干骺端及骨盆,其中以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见,占所有骨肉瘤的3/4。骨肉瘤在长骨的好发部位为干骺端和骨干旁。

对胫骨前的局限性骨缺损似火山口样,有轻度疼痛,病程较长者,应考虑此病。确诊需依靠病理检查。

症状与体征

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最早出现的临床症状为局部疼痛,疼痛开始时较轻,逐渐加重,夜间明显,易归咎于损伤而被患者忽视。继而出现软组织肿胀或肿块,有压痛,部分患者伴有关节活动受限。肿瘤局部可出现皮温增高及皮下静脉怒张。少数患者因病变进展快而较早出现病理性骨折。

无相关资料。

实验室检查

治疗

血清碱性磷酸酶在骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、骨旁骨肉瘤及低度恶性骨肉瘤中可以正常,瘤体巨大及出现转移灶时可超过正常值10倍以上。在大剂量化疗或手术后,碱性磷酸酶多会下降,而肿瘤复发或转移时则再度升高。因此,碱性磷酸酶可以作为一个判断化疗疗效、监测肿瘤有无复发或转移的敏感指标。

如果肿瘤破坏仍在皮质内,广泛切除包括受累的骨段及骨膜是非常重要的。胫骨可用自体骨、异体骨、人工材料进行重建,如果肿瘤破坏广泛,并且已侵及皮质形成巨大软组织肿块,或通过保守治疗局部广泛复发可选择截肢治疗,囊内切除或不广泛切除将是复发的根源。

二、影像学特点

如果发现腹股沟淋巴结转移,必须同时进行淋巴结清扫,对于肺转移的病例应积极手术治疗,因肿瘤生长缓慢,转移灶切除可获得较好预后。

骨肉瘤的X线表现呈现多样性:以成骨为主的硬化型骨肉瘤;以单纯骨质破坏为特征的溶骨型骨肉瘤;骨质破坏区域与成骨性区域混合存在的混合型骨肉瘤。病灶边界不清,多数可见骨膜反应,表现为Codman三角或日光放射状骨膜反应。肿瘤穿破骨皮质可见软组织肿块阴影。

该肿瘤对放、化疗不敏感。

CT及MRI表现无特异性,但可明确肿瘤侵犯范围及毗邻关系,特别是MRI可显示肿瘤在髓内及周围软组织中的侵袭范围,有助于确定截骨水平和手术方案。

预后

DSA检查可了解肿瘤的血供情况及其与主要血管的关系,对制定手术方案有重要意义。DSA检查后还可进行介入性治疗及放置动脉灌注化疗装置。

本病生长缓慢,转移发生通常较晚,如果治疗及时充分,大多数病例预后是乐观的。如果肿瘤得不到彻底切除,将是复发和转移的根源。Rosen报道27例中16例复发,4例有转移。Jaffe报道25%的病例在术后1~8年发生转移。Changms报道35例中22例有复发,6例有转移,除了肺转移外还可有淋巴结、内脏及骨内的转移。

ECT是早期发现骨肉瘤及其远处转移灶的重要检查手段,对骨肉瘤化疗疗效的评估亦有一定价值。

无相关实验室检查。

三、病理改变

有典型的X线表现,在胫骨,肿瘤面限于前侧的骨皮质,产生一个或数个长而浅的火山口形的X线透亮区,外有一骨膜下反应骨的薄壳,病损间有1~2cm的正常骨组织,形成独特的皂沫状缺损。常合并病理性骨折。

大体

应与非成骨性纤维瘤、软骨黏液样纤维瘤、血管内皮细胞瘤、纤维肉瘤及转移癌等区别。

肿瘤位于长骨干骺端,边界不清晰,切面呈多样性:肿瘤细胞丰富的区域为灰红、灰白色,质软,如鱼肉样;伴有暗红及灰黄色的出血坏死区、灰白色质脆的成软骨区以及砂砾样或质硬如象牙样的成骨区。肿瘤穿破骨皮质时可形成鱼肉样软组织包块。

可并发病理性骨折,纤维异样增殖症可与本病共存。

镜下

间变的肿瘤细胞形成骨或骨样组织是诊断骨肉瘤的必要条件。骨肉瘤细胞呈多形性和异型性的特点,表现为梭形、卵圆形或不规则形,胞浆丰富,嗜酸性,胞核大小不一,染色质粗大或呈块状,易见核分裂象及病理性核分裂象。肿瘤细胞产生数量不等、形态不一的骨样组织或骨组织。普通型骨肉瘤根据间变的主要细胞成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型和纤维母细胞型等组织学类型。

四、鉴别诊断

1.骨母细胞瘤

骨母细胞型骨肉瘤在组织形态学上与骨母细胞瘤容易混淆。骨母细胞瘤呈边界清楚的囊性溶骨性破坏,临床、X线均表现为良性肿瘤的特征。

2.特殊类型骨折

某些部位如胫骨隐匿性疲劳骨折、或继发于某些良性病变的病理性骨折后形成的骨膜反应性成骨现象,在X线片上易误为骨肉瘤。此时应详细了解病史,遵循临床、影像学与病理三结合的原则慎重诊断,避免造成不可挽回的损失。

3.软骨肉瘤

青少年软骨肉瘤患者病情发展较快,疼痛剧烈,需与骨肉瘤相鉴别。骨肉瘤镜下可见肿瘤性软骨母细胞或梭形细胞直接成骨,而软骨肉瘤表现为软骨内化骨。

4.成骨性转移癌

前列腺癌、乳腺癌等发生骨转移时常伴有成骨现象,在X线片上易误为骨肉瘤。详细了解病史,完善相关检查,结合考虑患者性别年龄及发病部位,一般可明确诊断。

五、治疗及预后

目前公认的骨肉瘤治疗方案是以大剂量化疗和手术为主的综合治疗。术前大剂量化疗后,一般可采用肿瘤广泛切除加人工骨关节置换或大段异体骨关节移植进行保肢治疗;若病变广泛侵犯软组织,与周围的重要血管神经粘连,病情进展快者,可施行截肢或关节离断术。术后继续进行大剂量化疗,以控制肺部转移灶及降低局部复发率。

自从大剂量化疗开展以后,骨肉瘤的预后有了巨大的改观,经过规范治疗的骨肉瘤患者五年生存率已达到70~80%,90%的患者可以保肢。骨肉瘤发生肺转移后,在大剂量化疗的基础上行转移瘤切除术,仍可取得一定的疗效,其五年生存率可达30%左右。

六、特殊类型骨肉瘤

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