精囊恶性肿瘤(精囊恶性瘤,精囊恶性新生物,

作者: 医学科学  发布:2019-11-10

发病原因

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前列腺癌的病因不明。虽然前列腺癌不在去势者发生,自幼睾丸发育不良者几乎无前列腺癌,前列腺癌可于睾丸切除后显著缩小,但至今尚无客观资料证明体内雄激素水平与前列腺癌的发生有关。同样也无足够证据说明前列腺增生与前列腺癌之间存在有因果关系。另外,性生活过度、前列腺反复感染或慢性炎症、吸烟、工业致癌物质镉等病因假说,均不能解释欧美发病率高而亚洲发病率低以及不同种族、不同地区发病率悬殊的现象。

发病机制

近年来,越来越多的研究表明:前列腺癌的发病过程中,细胞的遗传学损伤起着重要作用。环境因素如放射、化学物质、物理损伤所致DNA突变或其他类型异常,即原癌基因(如Ha-ras、C-erbB-2、myc)的激活和抑癌基因的丢失或突变,可在敏感细胞中产生致癌作用。

精囊癌多无完整包膜,主要侵及前列腺、膀胱,但很少累及直肠。以局部淋巴结转移为主,晚期可发生远处转移。骨转移多表现为溶骨性改变。

发病机制

1.临床症状 血精、间歇性血尿、尿频、尿液中有稠厚胶样物。肿块大时可引起排尿困难,甚至尿潴留。晚期出现里急后重和继发性附睾炎。大便带血提示肿瘤已侵及直肠。

前列腺恶性肿瘤的分类按细胞类型和起源可以分为:①起源于上皮的有腺癌、移行细胞癌和神经内分泌癌;②起源于间充质的有横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤;③继发癌可来自膀胱癌或结肠癌的直接迁延,亦可为血行转移,淋巴癌少见。腺癌占全部恶性肿瘤的95%,其余部分中有90%为移行细胞癌。

2.直肠指检 前列腺上方可触及不规则纺锤形硬块,呈囊性或实性,有时与前列腺融合而分界不清。

1.腺癌起源的解剖部位 前列腺可分为中央带、外周带和两个亚区即移行带和尿道周围带,靠近前列腺部尿道的近段。前列腺癌大多数起源于移行带之外,即所谓“外前列腺”处。外腺体有两组不同的管,在组织学和生物学上分为两个不同区域:①外周带;②中央带。前列腺癌起源于中央带的只占5%~10%,发生于此处的位于前列腺基部的肿瘤并不少见。一半以上的癌起源于外周带,外周带占正常前列腺腺体的70%,直肠指诊时容易触到肿瘤。而外周带的前外侧翼也像移行带一样,只在肿瘤相当大时才可望能够触到。移行带肿物往往与前列腺增生关系密切,因此不容易确定对癌的易感性,估计有20%的腺癌起源于此部位。文献报道前内侧前列腺癌或移行带癌存在于BPH发生的地区,通常在切除增生腺体时发现,临床上称偶发癌。

诊断精囊肿瘤的标准为:①肿瘤必须局限于精囊内;②无其他部位的原发肿瘤;③病理上为乳头腺瘤,如属不分化腺瘤应有黏液生成。

2.先驱病变 癌前期病变的确定最好是像体表和空腔器那样,对可疑病灶进行长期观察,直至发生浸润,才予以确定。但前列腺是实质性器官,无法遵循上述方法确定癌前期病变。伴随前列腺癌发生的两种增生病变被认为是癌前驱病变:

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腺瘤病:是一种与腺性前列腺增生结节相类似的“非典型腺瘤样增生”或“腺瘤病”,腺细胞为高柱状,细胞质为正常苍白色,只是核的增大和异形不是恒定的,另一些病灶显示腺大小不均,在较大腺体中其形态奇异。

肿瘤标记物:血前列腺特异性抗原(prostatic specific antigen,PSA)、前列腺酸性磷酸酶(prostatic acid phosphatase,PAP)及癌胚抗原CEA阴性,癌抗原125(Carbohytrate antigen125,CA-125)升高可提示精囊癌。

管-腺发育不良(duct-acinar dysplasia):许多学者如Andrews和McNeal等描述了另一种癌前期病变,特点是在预先存在的管-腺单位内有细胞增生、存在腺瘤病通常没有的异形细胞和核异常。“管-腺发育不良”亦称“前列腺上皮内新生物”(prostatic intraepithelial neoplasia)。发育不良常是有明显界线的小病灶,上皮染色深,在没有癌的前列腺内病灶很少超过4mm,但在有癌的前列腺内,尤其是在靠近肿瘤浸润处却常见到,通常,提示为浸润癌过渡阶段。

1.膀胱镜检查 可见三角区受压变形、移位。

3.组织学特征 临床上能查出的很小的前列腺癌其组织学最少是中分化的。McNeal报道尸解发现的前列腺癌体积大约70%是小于1ml,而此类小肿瘤是占人群中前列腺癌患者的绝大多数。相反,临床上发现的前列腺癌患者大约有80%体积大于1ml,尸解癌和临床癌之间的生物学关系仍有争论。癌存在的时间可能是其中因素。大约有一半临床癌患者前列腺内存在未被查出的癌是多灶性。前列腺癌的细胞形状呈多形性,细胞分化程度通常不用作分级的依据。免疫组化检查以PSA和PAP作为标记物,根据其染色深度可用以区分癌细胞的高、中或低分化,但在分化较好的癌中染色往往深浅不一,根据染色深浅分级亦不十分可靠。

2.影像学检查 B超、CT可明确肿瘤的部位及与周围组织的关系;精囊造影可显示精囊内有充盈缺损、梗阻、变形等;IVU有助于判断输尿管是否被累及;必要时可在经直肠B超(transrectal ultrasound,TRUS)引导下经直肠穿刺活检以明确病理性质。骨转移呈溶骨性改变。

浸润型前列腺癌胞质多深染失去像正常细胞所含的无数小空泡。高分化的癌细胞胞质内可保存透明、苍白弥漫性的空泡,即所谓“透明细胞癌”,被评为Gleasonl和2级,它几乎都起源于移行带。此类患者预后较好。

3.病理检查 为乳头状腺癌,未分化癌尚有黏液生成。

前列腺癌的细胞核几乎都有程度不等的增大,但仅部分见于高分化癌的细胞内,核增大常伴有染色加深和核仁增大。

1.前列腺癌 直肠指诊(digital rectal examination,DRE)示前列腺坚硬如石或前列腺有硬结,血PSA升高。前列腺穿刺活检可帮助诊断,免疫组化示PSA阳性。

4.结构类型 惟一能够表达肿瘤组织学差异的是前列腺癌的结构类型,这些类型是按照不分化进程分级排列,用以估计预后和指导治疗。在所有分级方法中,较常用的有两种:

2.结肠、直肠癌 有排便习惯改变及血便史,血CEA升高,纤维结肠镜检查可见肠内肿物,肠镜下活检,病理检查可确诊。

Mostofi分级系统Mostofi系统共分3级,既考虑腺体结构,又考虑细胞学特征。Ⅰ级:腺体分化良好,核轻度变形;Ⅱ级:腺体结构存在,但核中度改变;Ⅲ级:显著核变形的腺体以及未分化的肿瘤组织。此种分级较简单,但不完善。

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Gleason分级系统Gleason根据在低倍镜下所见的腺体形态予以分级,将肿瘤镜下形态占优势的主要结构和次要结构从分化最好至分化最差的共分成5级:

1级:肿瘤由含有均一性、单个、分离、密集而有边界的结构构成。

2级:肿瘤虽有边界,但有少数肿瘤腺体侵入邻近非肿瘤的腺体内。腺体仍为单个、分离,但排列较松散,不像1级那样均一。

3级:肿瘤浸润至正常前列腺,腺体大小和形态不一。边缘平滑的筛状癌结节也属3级。

4级:腺体不呈单个、分离,而是互相融合浸润,边缘不整齐。

5级:肿瘤不分化成腺,呈实体细胞团,散在的细胞浸润或伴有中心坏死的癌细胞巢。

分期

1.TNM分期

T原发肿瘤

TX偶见癌组织

T0未发现原发肿瘤

T1瘤体占前列腺1/2以下,腺体大小正常

T2瘤体占前列腺1/2或1/2以上腺体亦不增大

T3肿瘤限于腺体内,但腺体增大

T4肿瘤到腺体外

N局部淋巴结

NX无法估计淋巴结

N0淋巴造影无改变

N1局部淋巴结变形

N2可摸到腹腔固定淋巴结

M远处转移

M0无远处转移

M1有远处转移

M1a只有骨转移

M1b其他部位转移,有或无骨转移

2.Jewett改良分期法

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