原发性中枢神经系统淋巴瘤

作者: 医学科学  发布:2019-11-05

中枢神经系统内无淋巴循环及淋巴结,对淋巴瘤的病因目前有三种学说。早期认为淋巴瘤起源于软脑膜血管的膜周细胞,后侵入邻近脑组织,并扩展到穿支血管周围间隙,侵犯半球深部结构。第二种学说认为,淋巴瘤是非肿瘤性淋巴细胞在中枢神经系统反应性集聚所致。由于脑组织缺乏淋巴系统,单核炎症细胞数相对为低,脑组织的免疫功能相对较薄弱,在慢性抗原的刺激下,免疫系统以多克隆形式反应,当抗原进一步刺激而淋巴细胞增生时,可能发生特异性的基因突变,形成单克隆增殖而发展成恶性淋巴瘤。第三种学说认为,淋巴结或淋巴结以外B淋巴细胞间变成肿瘤,肿瘤细胞随血循环迁移,因其细胞表面携带中枢神经系统特异吸附标记物,故仅聚集于中枢神经系统,而真正的原发部位却不清楚,此学说可以解释颅内多发淋巴瘤。

1.外周血 一般无明显变化。

采用放疗、化疗后,可能出现一些的常见反应。

4.在免疫系统功能缺陷的PCNSL患者中,病毒感染学说较受重视,主要是EBV,亦有疱疹病毒等。在很多免疫受限的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中,可以发现较高的EBV的DNA滴度。EBV目前被认为能引起B淋巴细胞的增殖。同时,在流行病的调查中,EBV的发生与Burkitt淋巴瘤有很大的相关性。

4.脊髓受累症状不足1%。

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3.CT检查 CT扫描显示高密度或等密度块影,虽有与胶质瘤极相似的影像学上的改变,但恶性淋巴瘤的边界多数较清楚,应用增强剂后肿瘤有明显强化,在肿瘤与正常脑组织间有明显的水肿带,有时病变为多发,也可沿室管膜下播散。

此外,应进行腰椎穿刺术进行脑脊液的常规和各项生化检查,如脑脊液淋巴细胞数,PCR等,特别是对于脊髓MRI检查怀疑软脑膜性和脊髓性PCNSL的患者,因为,这类患者临床表现不典型,且脑部CT和MRI阴性。同时,这也能明确PCNSL在中枢神经系统内的播散程度。还应进行眼部检查,明确眼部浸润的程度。

1.头颅X平片 50%的病人头颅平片异常,常见松果体移位和颅内压增高的征象,很少见到肿瘤钙化。

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临床表现分成4组:

原发性中枢神经系统淋巴瘤应与全身性淋巴瘤引起的继发性中枢性淋巴瘤相鉴别。后者有中枢系统外的淋巴结或淋巴组织病变,可进行仔细的体格检查,血象检查,胸部X线而明确诊断。对于比较隐秘性的病变,则需要进行镓核素扫描,胸部和腹部CT,骨髓检查,淋巴结活检明确诊断。此外,其他脑部肿瘤,如胶质瘤,脑弓形虫病,脑白质病等,CT和MRI的病变多为低密度可以鉴别,或行活检以鉴别。

发病原因

PCNSL的多叶播散的特性亦表现在淋巴瘤的眼部浸润。在全身性系统性淋巴瘤中,球后为最常见的浸润区域。而在PCNSL中,肿瘤细胞常浸润玻璃体,视网膜,或脉络膜。裂隙灯检查下,房水中淋巴细胞增多可以确诊。在原发性中枢神经系统淋巴瘤确诊时,眼部多有浸润的原因并不清楚。有报道竟高达20%左右。虽然有些病人有视力模糊,玻璃体浑浊的症状,很多患者并无眼部症状。所以,在PCNSL患者治疗前,应进行全面而细致的眼部检查。PCNSL患者在眼部的病变首先表现为非特异性,单侧性葡萄膜炎。这种葡萄膜炎多对常规治疗无效,并发展为双侧性,80%的眼部淋巴瘤患者都发展为原发性中枢神经系统淋巴瘤,所以,对于眼淋巴瘤患者应进行脑部CT或MRI,以明确有无PCNSL的发生。

镜下显示弥散性的肿瘤细胞浸润,远超出大体边界,细胞致密,胞质少,多呈圆形或卵圆形,细胞核明显,变长或扭曲,染色质多而分散,核分裂现象多见,有时瘤细胞呈套袖状沿血管周围分布,有时也可见肿瘤周围脑组织内呈巢灶状分布的肿瘤细胞,甚至远离肿瘤的脑组织内也可见到散在或簇状分布的肿瘤细胞,这可能构成肿瘤多中心性或复发的基础,肿瘤血运丰富,多属中等以下之小血管。软脑膜受累在尸检中发生率约为12%。

3.影像学检查 原发性中枢神经系统淋巴瘤最有价值的实验室检查为影像学检查,如CT,MRI,PET,99mT-SPECT(单电子计算机断层扫描),脑扫描,血管造影等。

金沙澳门官网dkk,淋巴瘤病程短,大多在半年以内,其主要症状与体征因其病理上的占位性病变或弥散性脑水肿引起,早期表现为头痛、呕吐等高颅压症状,并可伴有精神方面的改变,如性格改变和嗜睡等。局限性体征取决于肿瘤的部位和范围,可出现肢体麻木、瘫痪、失语和共济失调等,癫痫少见。

对于临床上有精神和神经症状,颅内压增高等脑内病变,CT或MRI等检查显示脑内占位性病变,应考虑原发性中枢神经系统淋巴瘤可能,特别是AIDS、各种免疫功能缺陷、低下和紊乱的患者,更应高度怀疑原发性中枢神经系统淋巴瘤的可能。在诊断PC-NSL前,应尽量避免皮质激素的应用(除非患者有脑疝的危险)。因为皮质激素对于原发性中枢神经系统淋巴瘤的患者有显著的细胞毒性,约有1/3的PCNSL患者对皮质激素的应用有疗效,表现在影像学的检查上,为病变缩小,甚至部分病人的病变完全消失,得到缓解。即使影像学检查阴性的患者,皮质激素亦可影响淋巴细胞的形态,造成病理诊断的困难。如果患者迫切需要使用皮质激素,或当时未考虑PCNSL的诊断,仍需要定期检查CT和MRI,如果肿瘤逐渐缩小,甚至消失,应考虑PSNSL的诊断。但是,某些非肿瘤性疾病,如多发性硬化,类肉瘤病等,CT或MRI上也表现为高密度影,应用皮质激素后,病变可缩小,消失。所以,需进一步行病理活检以确诊。目前,最安全和简便的方法为定向性活检。对于一个有经验的神经外科医生来说,可在脑内任何部位无风险地进行定向性活检。但问题是,通过定向性活检获得的肿瘤组织较少,难以分辨淋巴瘤细胞和炎性细胞,所以,还需要应用免疫组织标记和分子水平的技术辅助诊断。如果定向性活检失败,可进行开颅脑活检。

2.软脑膜受累症状 此类病人在脑脊液检查时蛋白和淋巴细胞计数明显增高。

原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因目前尚不清楚,较受重视的有以下4种学说:

2.心电图 80%的淋巴瘤病人EEG不正常,显示为局限性或弥漫性病变。

CT:在平扫CT中,90%的PCNSL患者显示等密度或高密度的病变,这与脑部其他肿瘤有所区别,如胶质瘤,脑膜瘤,脑部转移瘤等,CT平扫多为低密度病变,这可能是与PCNSL的病变基础为大量小淋巴细胞有关,同时较之其他脑部肿瘤,PCNSL较少引起病变周围的脑部组织水肿。注射造影剂后,90%的PCNSL患者在CT上增强,50%为均匀密度的增强,多位于脑皮质的凸部和腹部位置,约占75%。

3.脑膜瘤 多位于脑表面邻近脑膜部位,形态类圆形,边界清楚,有周围灰质推挤征象。非增强CT为高密度及MRI为等T1等T2信号为特征。注射造影剂后,肿瘤均匀增强,有脑膜“尾征”。但应指出的是,脑膜“尾征”并非脑膜瘤所特有,任何病变侵及脑膜,均有出现“尾征”可能。

有学者提出EBV感染某种B淋巴细胞,引起克隆增殖,而在免疫功能正常人中,将受到免疫机制的限制,主要是细胞免疫系统的限制。免疫功能缺陷的患者均有不同程度的T细胞异常(功能受损或数量减少),从而使得EBV引起B细胞无限增殖产生肿瘤。同时,中枢神经系统功能的受损加重了免疫缺陷PCNSL患者的疾病进展。在PCNSL的病因和发病机制的研究中,免疫系统缺陷患者的EBV病毒学说受到了较多的肯定。而免疫功能正常患者的各种学说都有其不完善的方面,有待于进一步的研究和探讨。

3.眼睛受累症状 因为约有20%的原发淋巴瘤病人眼睛受累,因此怀疑中枢神经系统淋巴瘤病人,应进行眼的裂隙灯检查。

2.脑脊液检查 约有1/3的PCNSL患者的脑脊液表现为恶性淋巴细胞增多。同时,可进行κ和λ轻链的免疫组织型的检查和B细胞的PCR检查以帮助诊断。

淋巴瘤无特殊临床表现,如无细胞学和组织学资料,术前诊断十分困难。流行病学调查发现3类人有易患性:①器官移植接受者;②艾滋病患者;③先天性免疫缺陷者(如系统性红斑狼疮、EB病毒感染及类风湿等)。以上3类人员患中枢神经系统疾病时要考虑到本病的可能性。如病人有颅内压增高症状,又合并轻瘫或精神障碍,外周血象白细胞分类中淋巴细胞比例增高,头颅CT与MRI显示中线结构、脑室周围多发或弥漫性生长的病灶,则诊断基本成立。但要与胶质母细胞瘤、脑膜瘤等鉴别,可腰穿收集脑脊液行细胞学或立体定向活检等其他辅助检查,以明确诊断。

对于免疫功能正常的患者和免疫缺陷的患者,诊断步骤有一定的差异。免疫缺陷的患者,原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断更为困难。这种病人多伴发脑弓形虫病和多发性脑白质病,且脑弓形虫的特征性表现,多发性,小型环状病变,也是PCNSL的主要表现之一,此类病人预后极差,生存期短,这些都使诊断产生一定的困难。所以,对于存在免疫缺陷,且怀疑PCNSL的患者,可进行血清弓形虫抗体检查,或其他细菌、真菌感染、栓塞疾病的检查,如果检查为阴性,可行病理活检。如果检查为阳性,可行抗弓形虫治疗,克林霉素和已咪胺腚治疗10~14天后,复查CT,若有改善,可继续治疗,若无变化,可行病理活检,以明确诊断。

发病机制

99mT标记的SPECT脑扫描:原发性中枢神经系统淋巴瘤对于99mT的吸收有所增加。

5.立体定向活检术 是明确病变性质最简单有效的方法,而且损伤小,对病人的诊断和治疗起决定性的作用。

仅发生于软脑膜和脊髓的原发性中枢神经系统淋巴瘤较少见。脊髓性PCNSL临床上表现为双侧性下肢肌力减退,不伴有背部疼痛。随着疾病的发展,逐渐出现下肢的感觉障碍和疼痛。但是,脑脊液多为正常。软脑膜性PCNSL多表现为淋巴性脑膜炎,脑性神经病,进行性腰骶综合征,及颅内压升高的症状和体征。这与PCNSL的普遍表现有所不同。在通常情况下,PCNSL并不表现为软脑膜症状(如脑性神经病,脑积水,颈腰骶神经根痛),除非患者有相对较高的恶性脑脊液淋巴细胞增多情况。所以,这对于诊断造成一定的困难。这种患者可表现为恶性脑积水,而无脑实质病变。软脑膜性PCNSL的预后极差。

1.转移瘤 多位于灰白质交界处,CT非增强扫描多为低密度,MRI显像为长T1长T2异常信号,而淋巴瘤多为低或等T1等T2信号。注射造影剂后,病灶呈结节状明显强化,病灶较大者,往往有中心坏死,而在淋巴瘤相对少见。转移瘤周围水肿十分明显。一些病人可提供中枢神经系统以外肿瘤病史。

原发性中枢神经系统淋巴瘤(网状细胞肉瘤,小神经胶质细胞瘤,血管旁肉瘤)

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