小儿卵巢肿瘤

作者: 医学科学  发布:2019-10-22

发病原因

卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚。卵巢瘤的分类如下:

1.生殖细胞瘤 无性细胞瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤(成熟的——实质性、囊性;不成熟的、单层上皮——卵巢间质、类癌、神经外胚层、混合性)、胚胎癌、恶性混合性生殖细胞瘤、多胚胎瘤(polyembryoma)、绒癌、性腺母细胞瘤。

2.非生殖细胞瘤 上皮性、性索-基质(颗粒,支持-间质,混合)。

发病机制

1.发病机制 “不断排卵”致癌学说:卵巢瘤在月经初潮早、绝经晚、未产的妇女发病率高,而分娩次数多,哺乳和口服避孕药的妇女发病危险减少。这种“不断排卵”致癌学说,认为排卵造成卵巢上皮细胞的损伤,反复损伤和修复过程促发癌变。

遗传因素:是近年来研究的较多的病因之一,多数病例由常染色体显性遗传。近10年,分子基因学研究有长足进展,Narod等人找到了遗传性乳腺-卵巢恶性肿瘤综合征患者癌瘤易感的特异基因在染色体17上,现称之为BRCA1,最近有人识别出另一个易感基因BRCA1在染色体13上。这两种基因突变使大多数上皮性卵巢恶性肿瘤可以遗传形成。遗传性卵巢恶性肿瘤主要有三种类:

高危患者:一是家族性卵巢恶性肿瘤综合征,如母亲或姐妹中有患卵巢恶性肿瘤者,本人属高危患者。

50%危险性:是乳腺-卵巢恶性肿瘤综合征,母亲或姐妹中有一种或两种癌患者,本人患卵巢恶性肿瘤的危险性是50%。

是癌家族史者:患卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、乳腺癌和结直肠癌的危险均可能增加。

2.病理学

组织学分级:由Broder确定的组织学上未分化的细胞占0%~25%为G1;未分化细胞占25%~50%为G2;未分化细胞>50%为G3。

1.临床表现 较小的肿块一般不产生症状,偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块,表面光滑,无压痛,有囊性感。多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂,因肿瘤与周围组织多无粘连,故移动性较大,常可将肿块自下腹一侧推移至上腹部。

恶性肿瘤生长迅速,肿块多不规则,无移动性,可伴腹水,短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。

功能性卵巢肿瘤如粒层细胞瘤,因产生大量雌激素,可引起性早熟的症状。女性特征如体格、乳腺、外生殖器均发育迅速,并出现月经,但不排卵。骨骼发育可超越正常范围。尿中雌激素增高,同时尿中促性腺激素亦升高,超出一般规律而达成人水平。

中等大小、蒂部较长的卵巢肿块(包括潴留性卵巢囊肿)可发生瘤体和蒂部扭转。一旦扭转,可发生出血和坏死,临床上表现为急腹症,患儿可有腹痛,恶心或呕吐,检查时肿瘤部位腹肌紧张,压痛明显,患儿可有体温升高和白细胞增多。肿瘤较大时,压迫邻近器官,可致排尿及排便困难。

2.组织类型 今仅简述多见于小儿的卵巢肿瘤:

无性细胞瘤(dysgerminoma):亦称生殖细胞癌,是儿童及青春期最常见的恶性生殖细胞瘤。在形态学及生物学上相当于睾丸生殖细胞癌及松果体区、前纵隔、腹膜后的性腺外生殖细胞癌。

腹部肿块的症状及体征发展相对迅速,除肿瘤扭转外,不常有腹痛。75%病例诊断时属Ⅰ期,可有局部扩散,区域淋巴结转移及远距离转移到肺、肝或膈上淋巴结。无性细胞瘤是一大结节状瘤,可达20cm直径,多发生于右侧,双侧同时发生者占5%~10%。14%~25%为混合型无性细胞瘤,即含其他生殖细胞瘤成分,如性腺母细胞瘤、不成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、成熟畸胎瘤和绒癌。

如肿瘤限局于卵巢,仅做患侧卵巢及输卵管切除,加或不加放疗,存活率相似,可达80%以上。如为Ⅱ~Ⅳ期则须用综合治疗。

根据FIGO(international federation of gynaecology and obstetrics)的卵巢肿瘤分期:

Ⅰ期:肿瘤局限于卵巢。

Ⅱ期:肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢,有盆腔扩散。

Ⅲ期:肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢,并有腹腔内转移,扩散到盆腔外和腹膜后淋巴结。

Ⅳ期:远距离转移。

内胚窦瘤:几乎代表了所有高度恶性的胚胎性上皮瘤,其特点是胚胎性细胞(embryonal cells),呈疏松网状结构,类似于鼠胎盘内胚窦的特殊的血管周围结构,以及细胞内外都存在有PAS反应阳性的玻璃样小体(hyaline corpuscle)。这种肿瘤也曾称为卵黄囊瘤(yolk sac tumor),而且含有许多类似卵黄囊空泡的小囊。

本瘤恶性度高,迅速向淋巴道和腹腔组织扩散,故病程短。较常伴腹痛,诊断时多属Ⅲ期,平均诊断时年龄为18~19岁。可查出血清AFP增高,须注意婴儿正常情况也可能AFP增高。

手术加多种药物联合治疗如VAC方案(长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺)或PVB(顺铂、硫酸长春碱和博来霉素)能提高存活率达45%~72%。

胚胎癌(embryonal carcinoma):约占卵巢恶性瘤的4%,平均诊断时年龄为14岁。除腹部肿块外,半数患者有腹痛。肿瘤表面平滑,最大径可达10~20cm。虽然镜下像内胚窦瘤,但细胞不分化,核分裂象、出血和坏死更显著,无Schiller-Duval小体。临床上内分泌表现的发生率更高,包括妊娠反应阳性,HCG增高。诊断时60%属Ⅰ期病变,偶为双侧病变。Ⅰ期病变仅做患侧卵巢和输卵管切除,存活率可达50%。放疗效果不明显,化疗可参照内胚窦瘤。

畸胎瘤:是生殖细胞瘤中最常见的,可分为成熟型与不成熟型。成熟型包括:①典型囊性及实性畸胎瘤,常包括3个胚层;②单胚层病变包含甲状腺组织、类癌、神经外胚层瘤或甲状腺类癌(thyroid carcinoid)。除神经外胚层病变外,小儿及青春期的这些肿瘤均属良性,但有报告恶性变者。未成熟型占小儿恶性卵巢瘤的7.4%,诊断时平均年龄是11~14岁,半数发生于月经来潮前。除腹部肿块外,常有腹痛,由于迅速生长及浸润被膜,故手术时50%患者的肿瘤已超出卵巢。肿瘤可扩展到腹膜、区域淋巴结、肺和肝。如肿瘤破溃则预后恶劣。

典型肿瘤有包膜,最大径可达15~20cm,切面有囊性及实质部分。根据卵巢肿瘤神经上皮的含量又分为不同等级:

0级:仅成熟组织。

1级:主要是成熟组织,有些不成熟成分。一切片仅于1低倍视野见神经上皮。

2级:中等量不成熟成分,一切片可见1~3低倍视野神经上皮。

3级:多量不成熟成分,一切片可见4低倍视野神经上皮。

综上情况,即根据神经上皮量来判断不成熟的等级,0级以上判为恶性。

如病变在Ⅱ期Ⅱ级以下可仅做患侧卵巢及输卵管切除,否则须加化疗,用VAC及顺铂以控制局部复发和转移。

恶性混合性生殖细胞瘤(malignant mixed germ cell tumor):占小儿及青春期卵巢生殖细胞瘤的20%及恶性卵巢生殖细胞瘤的8%。平均诊断时年龄为16岁,40%是月经初潮前女孩。术前须测AFP和HCG,因肿瘤可含内胚窦瘤及胚胎癌成分。双侧病变可多达20%,故手术时须检查对侧卵巢。

预后决定于组织结构,存活率约为50%,用化疗如长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、和顺铂、硫酸长春碱、博来霉素可改善预后。

粒层-卵泡膜细胞瘤(granulosa-theca cell tumor):占小儿卵巢瘤的3%,平均诊断时年龄是8岁。60%病儿有性早熟,多为单侧病变。恶性趋向低,做患侧卵巢及输卵管切除,放疗、化疗只用于晚期和复发病例。

上皮性肿瘤:罕见于青春期前女孩,病理上又可分为浆液性,黏液性,子宫内膜异位(endometriosis)或透明细胞瘤,表现有不同程度的细胞形态可为良性或恶性边缘直至恶性。

根据病史、肿块生长部位及移动性较大等特点,一般可诊断为卵巢肿瘤。但少数固定于盆腔中的肿块也不能除外卵巢肿瘤。卵巢畸胎瘤在腹部平片上可显示钙化,骨骼和牙齿影。

检查下腹部肿块,强调先嘱患儿排尿或导尿,使膀胱排空,腹部检查配合直肠指检做双合诊检查,以排除充盈的膀胱。同时推动肿块,注意对子宫有无牵拉以确定与子宫的关系。

超声和CT检查可协助定位和定性。胸部放射线检查有无肺野及胸腔淋巴结转移,肿瘤标记——AFP、HCG和LDH的测定也很重要,用以决定治疗计划和监测肿瘤行为。

继临床分期后做剖腹探查,切除肿瘤,并判断其组织类型。

北京儿童医院1956~1980年经病理切片证实的4524例实体瘤中有卵巢肿瘤144例,其中7岁以上91例。

了解肿瘤的危险因素,制定相应的防治策略可降低肿瘤的危险。预防肿瘤的发生有2个基本线索,即使肿瘤在体内已经开始形成,它们也可帮助机体提高抵抗力,这些策略如下所述:

提高免疫系统功能最重要的是:饮食、锻炼和控制烦恼,健康的生活方式选择可帮助我们远离癌症。保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态,对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处。另外有研究显示适当活动不仅增强人体免疫系统,而且通过增加人体肠道系统蠕动而降低结肠癌的发病率。在这里我们主要认识饮食在预防肿瘤发生方面的一些问题。

人类流行病学和动物实验研究显示维生素A对降低患癌的危险性起着重要的作用,维生素A支持正常的黏膜和视觉,它直接或间接参与身体大多数组织功能。维生素A存在于动物组织中如肝脏、全蛋和全牛奶,植物中是以β-胡萝卜素和类胡萝卜素形式存在,在人体内能转化为维生素A。维生素A的过度摄入可以造成机体的不良反应而β-胡萝卜素和类胡萝卜素则无此现象,血中低维生素A含量增加患恶性肿瘤的危险性,研究表明那些血中低水平维生素A摄入的人增加患肺癌的可能,而对于吸烟者血中低水平的维生素A摄入者有加倍患肺癌的可能。维生素A及其混合物可以帮助清除体内的自由基(自由基可以引起遗传物质的损害),其次能够刺激免疫系统和帮助体内分化细胞,发展成有序的组织(而肿瘤的特征是无序的)。一些理论认为维生素A能够帮助早期受到致癌物质侵袭发生变异的细胞逆转过来而成为正常生长的细胞。

另外有一些研究建议单纯补充β-胡萝卜素药物并不能降低患癌症的风险,相反使肺癌的发病略有增加,然而,当β-胡萝卜素结合维生素C、E和其他抗毒素物质,它的保护作用就显示出来了。其原因是当它自己消耗时也可增加体内的自由基,另外不同的维生素之间存在交互作用,人和鼠的研究均显示应用β-胡萝卜素可以降低体内40%的维生素E水平,比较安全的策略是吃不同的食物保持维生素的平衡来抵御癌症的侵袭,因为有些保护因素至今我们还未发现。

维生素C、E是另外一种抗肿瘤物质,它们能够预防食物中致癌物质如亚硝胺的危害,维生素C能保护精子不受基因学破坏而降低其后代患白血病、肾癌和脑瘤的危险。维生素E能降低皮肤癌的危险,维生素E与维生素C一样具有抗肿瘤作用,它是抗毒素和清除自由基的清道夫。维生素A、C、E的联合应用产生的保护机体抵抗毒素的作用要比单独应用为好。

目前有关植物化学的研究引起人们的普遍重视,植物化学就是在植物中发现的化学物质,包括在植物中发现的维生素和其他物质。已经发现几千种植物中的化学成分,其中许多具有抗癌作用。这些化学物质的保护机制不但降低致癌物质的活性而且增强机体免疫力抵御致癌物质的侵袭。大多数植物提供的抗氧化剂活性超过了单纯维生素A、C、E的保护作用,例如一杯甘蓝只包含了50mg的维生素C和13U的维生素E,但它的抗氧化剂活性相当于800mg的维生素C和1100U的维生素E的抗氧化活性,可以推断水果和蔬菜中的抗氧化剂效果远比我们所知道的维生素的效果要强。无疑天然的植物产品将有助于今后的防癌工作。

预后:

小儿卵巢的恶性肿瘤,如恶性畸胎瘤、无性细胞瘤若能早期发现,在没有局部及远处扩散前切除,并配合放疗、化疗,预后较好。胚胎性癌预后最差。

预防:

1.避免有害物质侵袭 就是能够帮助我们避免或尽可能少接触有害物质。

肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防。很多癌症在它们形成以前是能够预防的。1988年美国的一份报告详细比较了国际上恶性肿瘤相关情况,提出许多已知的恶性肿瘤其外部因素原则上是可以预防的,即大约80%的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防。继续追溯,1969年Higginson医生所作的研究总结出90%的恶性肿瘤是由环境因素造成的。“环境因素”、“生活方式”即是指我们呼吸的空气、喝的水、选择制作的食品、活动的习惯和社会关系等。

2.提高机体抵御肿瘤的免疫力 能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤斗争。

我们目前所面临的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素,例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。任何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患癌的机会。

1.腹水细胞学检查 下腹髂窝穿刺,如腹水少可经后穹隆穿刺,抽腹水查癌细胞。

2.肿瘤标记物测定

CA125:对诊断卵巢上皮性癌有重要参考价值,特别是浆液性囊腺癌,其次是宫内膜样癌。浆液性囊腺癌的检测阳性率在80%以上,90%以上CA125水平随病情缓解或恶化而消长,因此还可以作为治疗后的监测。晚期卵巢癌阳性率高,但Ⅰ期卵巢恶性肿瘤阳性率仅50%。临床上CA125≥35U/ml为阳性标准。CA125并非特异性,部分妇科非恶性疾病如急性盆腔炎,子宫内膜异位症,盆腹腔结核,卵巢囊肿,子宫肌瘤及一些非妇科疾病的CA125值也时有升高。

AFP:对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。含内胚窦瘤成分的混合瘤、无性细胞瘤和胚胎瘤,部分未成熟畸胎瘤也可升高。AFP可以作为生殖细胞瘤治疗前后及随访的重要标记物。正常值<29µg/L。

HCG:原发性卵巢绒癌成分的生殖细胞瘤患者血中HCG异常升高,正常非妊娠妇女血清B亚单位的HCG值阴性或<3.1mg/ml。

CEA:有些卵巢恶性肿瘤晚期,特别是黏液性囊腺癌CEA异常升高。但并非卵巢肿瘤的特异性抗原。

LDH:部分卵巢恶性肿瘤血清中LDH升高,特别是无性细胞瘤常常升高,

但并非卵巢肿瘤特异性指标。

性激素:粒层细胞瘤、卵泡膜瘤可产生较高水平雌激素;黄素化时,也可以分泌睾丸素。浆液性、黏液性或纤维上皮瘤有时也可以分泌一定量的雌激素。

3.流式细胞仪细胞DNA测定 流式细胞术方法通过流式细胞仪分析DNA之方图了解肿瘤DNA含量。卵巢恶性肿瘤DNA含量与肿瘤的组织学分类、分级、临床分期、复发及生存率相关。Khoo对53例Ⅲ期卵巢恶性肿瘤进行Fcm检查,发现其中30%肿瘤为DNA二倍体,那些二倍体肿瘤患者生存率明显优于异二倍体。Vergote探讨290例Ⅰ期上皮性卵巢恶性肿瘤预后与DNA倍体的关系,发现二倍体肿瘤多为Ⅰ期G1,黏液性或宫内膜样癌,而异二倍体肿瘤多为Ⅰc期G3,浆液性或透明细胞癌,低危组无复发,而高危组中25%复发。Trope等认为DNA倍体分析是仅次于组织学分级的重要预后指标。

影像学检查:

1.超声检查 是诊断卵巢肿瘤的重要手段。可以判断肿瘤大小、部位、质地、与子宫的关系及有无腹水等。良恶性的判断依经验而定,可达80%~90%。但肿瘤在2cm以下者超声诊断困难。阴道超声检查,特别是阴道彩色多普勒超声检查可以显示肿瘤内血流变化,为鉴别良性与恶性提供参考。

2.CT、及MRI检查 对判断肿瘤大小、质地、与盆腔各脏器之间的关系,特别对盆腔和主动脉旁淋巴结增大有一定价值。

3.淋巴管造影 可显示髂脉管和腹主动脉旁淋巴结及其转移征象,提供术前估价及淋巴结清扫术准备。

4.必要时选择以下检查

胃镜、结肠镜:以鉴别原发性胃肠道原发癌的卵巢转移癌。

静脉肾盂造影:了解肾脏的分泌和排泄功能,泌尿道压迫和梗阻症状。

放射免疫显像:用放射性核素标记抗体为肿瘤阳性显像剂,进行肿瘤定位诊断。

腹腔镜检查:对临床难以定性的盆腔肿块,腹水患者腹腔镜检取活检,取腹水做病理学和细胞学检验定性及初步临床分期。

肿块较大并向腹腔内生长时,可行钡餐造影,应与腹腔内或腹膜后其他肿块鉴别。临床上曾有将异位肾误诊为卵巢肿瘤而行手术探查者,应引起注意。

卵巢肿瘤发生扭转时,则须与其他急腹症如阑尾炎、梅克尔憩室炎相鉴别。

引起性早熟,可发生瘤体和蒂部扭转,发生出血和坏死,可致排尿及排便困难等。

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