小肠原发性恶性淋巴瘤

作者: 医学科学  发布:2019-10-22

发病原因

发病原因

目前尚不清楚,PSIL的发病率在长期慢性乳糜泻,免疫缺陷病如AIDS病患者,长期免疫抑制剂治疗及免疫增生性肠病(immunoproliferativesmall intestinal disease,IPSID)的患者可明显增高,故其发病与机体免疫系统失调有关;亦有认为淋巴瘤与某些病毒感染有关。本病绝大多数属于B淋巴细胞来源,仅部分并发慢性乳糜泻的PSIL可能来自T淋巴细胞。霍奇金病的病人常有细胞免疫低下现象,因而推测可能在某种病毒感染中出现细胞免疫失调,从而致使本病发生与发展。

小肠肿瘤发病原因目前尚不明确,较为一致的看法有:①小肠腺瘤样息肉、腺癌和某些遗传性家族性息肉病关系密切;②厌氧菌可能在一部分小肠肿瘤中起一定作用;③免疫增生性小肠疾病(immuno proliferative small intestinal disease,IPSID)被认为是淋巴瘤的癌前病变,各方面的证据均提示感染可能在IPSID淋巴瘤的发生发展中起着重要作用;④炎症性肠病具有发展为小肠恶性肿瘤的倾向性;⑤一些疾病如口炎性腹泻、Crohn病、神经纤维瘤病、某些回肠手术后与腺癌的发生有关;另一些疾病如结节性淋巴样增生、AIDS则与非霍奇金淋巴瘤有关;⑥化学性致癌剂如二甲基肼、氧化偶氮甲烷在小肠肿瘤的发生中可能起一定的作用。

发病机制

发病机制

近年认为小肠原发性恶性淋巴瘤可分为4种类型:①成人型;②儿童型;③免疫增生型小肠病(immunoproliferative small-intestinal disease,IPSID);④肠病相关型T细胞淋巴瘤(enteropathy-associated T-cell lymphoma,EATCL)。

1.病理分类 小肠肿瘤的病理类型较多,国外报道已达35类,国内有人报道为20类。具体可作如下分类。

1.好发部位 小肠恶性淋巴瘤一般起源于小肠黏膜下淋巴滤泡组织,向肠壁各层浸润。可发生于小肠任何部位,但由于远端小肠有较丰富的淋巴组织,故恶性淋巴瘤多见于回肠,其次是空肠,十二指肠最少。

按分化程度分类:根据肿瘤细胞的分化程度,分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。

2.病理学 小肠原发性淋巴瘤绝大部分属非霍奇金淋巴瘤,见图1,常见类型是黏膜相关组织淋巴瘤。肉眼所见:肿块为孤立性或多发性,多发性又可分为弥漫性及散在性。弥漫性者可见黏膜皱襞弥漫增厚伴有小结节、小息肉状突出物,常累及一段肠管;孤立性者倾向于呈环形,可致肠腔狭窄。

①良性肿瘤:A.腺瘤或息肉;B.平滑肌瘤或腺肌瘤;C.纤维瘤;D.脂肪瘤;E.血管瘤;F.神经纤维瘤、神经鞘膜瘤;G.错构瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤、黑色素瘤及其他。

小肠淋巴瘤大体所见可分为四型,即息肉型、溃疡型、动脉瘤型、浸润缩窄型。

良性肿瘤中最常见的是腺瘤,平滑肌瘤,脂肪瘤,纤维瘤,血管瘤五种肿瘤。国内报道空回肠平滑肌瘤较多占38~54%。

动脉瘤型:最常见,沿肠壁黏膜下浸润生长,肠壁肌层及肠壁内神经丛受到损害,使肠壁增厚变硬,失去弹性而呈动脉瘤样扩张,故又叫囊样扩张型淋巴瘤。外观可见肿瘤环绕肠管,管壁僵硬呈皮革状,表面为暗红色或灰白色,黏膜常有多个结节样隆起,管腔呈扩张状态,由于肠壁高度增厚,可形成较大肿块。

②恶性肿瘤:A.癌(腺癌,乳头状癌,黏液腺癌);B.肉瘤(纤维肉瘤,神经纤维肉瘤,平滑肌肉瘤,网状细胞肉瘤,黏液肉瘤);C.类癌或嗜银细胞瘤;D.霍奇金病;E.恶性血管瘤;F.恶性色素瘤;G.恶性神经鞘膜瘤。

浸润缩窄型:亦较常见,浸润肠壁引起增厚僵硬,蠕动消失,肠腔变窄,最后缩窄成很小内径。主要见于网状细胞肉瘤的病例,这种类型往往引起肠梗阻。

恶性肿瘤中以癌居多,其次为各类肉瘤,肉瘤中以各类恶性淋巴瘤居首位,占35~40%。癌、肉瘤比例为1∶5.5。

溃疡型较少见,溃疡位于浸润性肿瘤的中心部位,常为多发性,病变范围较小,但亦可是围绕肠腔的大溃疡,常易发生出血和穿孔。

按组织来源分类:可分为上皮性肿瘤及非上皮性肿瘤。

息肉型:最少见,主要病变在黏膜下层,呈息肉状突入肠腔内,使黏膜皱襞消失,常为多发性病灶,最易发生肠套叠,故有人亦称之为息肉样肠套叠性淋巴瘤。

2.肿瘤分布 不同的小肠肿瘤在小肠的不同部位分部,似有一定的倾向性。

小肠恶性淋巴瘤多数是单发,亦有多发病灶,但多发病灶属于多原发性病灶或来自某一原发肿瘤的转移病灶尚难肯定。有资料报告,消化道同时发生两个或两个以上病灶者占10%~30%,病灶间隔以正常肠管。在恶性淋巴瘤中,多发病灶常见于淋巴细胞肉瘤。

恶性肿瘤在小肠各段的发生率无差异,良性肿瘤则十二指肠肿瘤的发生率明显低于空、回肠,后两者间无差异。

3.临床分期 根据肿瘤累及肠壁的深度及侵及范围,将恶性淋巴瘤的病理过程划分为若干阶段,对临床预后的判断有重要指导意义。

小肠肿瘤病人以50岁以下为多,平均在35岁左右。男女性大致相等。小肠肿瘤的常见临床表现如下:

Contreary分期法:Ⅰ期:肿瘤局限于肠道,无转移;Ⅱ期:有肠系膜淋巴结受累;Ⅲ期:侵及主动脉旁或邻近器官。

1、腹痛 为常见症状,可因肿瘤表面溃烂、刺激肠管引起肠痉挛所引起,也可因肠梗阻或肠套叠所致。当肿瘤巨大、突入肠腔,可引起肠堵塞;肿瘤侵犯肠壁可引起肠管狭窄、梗阻。这类梗阻较多见于小肠恶性肿瘤。肠套叠多半是小肠良性肿瘤所致。可急性发作,也可反复慢性发作。70%的病例均表现有不同程度的腹痛。早期多因肿瘤引起肠蠕动紊乱或牵拉肠系膜所致,疼痛部位与肿瘤位置相应。一般为脐周隐痛、胀痛、进食后加重,不引起病人重视。若并发生梗阻或穿孔时,腹痛加重,病人常因此就诊。

Mapvi分期法:Mapvi报告临床分期对于判断预后有重要指导意义,他将之分为四期:Ⅰ期:肿瘤局限于肠管,病变为单灶性,无淋巴结转移;Ⅱ期:肿瘤累及邻近组织;Ⅲ期:肿瘤累及区域淋巴结;Ⅳ期:肿瘤广泛性浸润或远处转移。Ⅰ、Ⅱ期手术治疗预后较好。

2、消化道出血 约有1/3~2/3病人因肿瘤表面溃烂而引起出血。多数为隐性出血,表现为大便隐血试验阳性或黑粪,长时间也可产生缺铁性贫血。也可出现间断小量出血,甚至大量便血。最易引起出血的平滑肌瘤和肉瘤、血管瘤和腺瘤,神经纤维瘤。多为长期便潜血阳性导致贫血,偶有便鲜血或大量新鲜血便,甚至发生休克。大量出血时,先伴阵发性腹痛、肠鸣,继之排新鲜血便。肿瘤所在位置及出血量不同,大便可呈咖啡色、棕红色、酱红色至鲜红色,如在回肠末端肿瘤大量出血,则血色鲜红,近端空肠可出现呕血及柏油样便。平滑肌肿瘤、血管瘤和恶性淋巴瘤的出血率高。腔外型平滑肌肿瘤偶可破溃造成腹腔内出血。

4.转移途径 小肠恶性淋巴瘤可通过直接蔓延、淋巴道或血道播散。肿瘤可沿肠壁浸润,也可穿透浆膜直接浸润肠系膜、大网膜、腹壁或邻近脏器,偶尔可穿透肠管而形成内瘘。

3、腹块 由于小肠活动度大、位置又不固定,所以小肠肿瘤在体检时偶可扪到肿块,但有时又扪不到,时有时无。可扪及肿块的多半是体积较大的小肠肉瘤。近半数病例于腹部可触及肿块,空肠肿瘤常在左上腹部可触及肿块,回肠肿瘤的肿块则多在下部腹或右下腹部可触及。肠外生性肿瘤多数体积大,良性肿瘤表面平滑、边界清楚、活动度较大。恶性肿瘤多数边界不清、表面不平滑、硬、动度较小。若肿块时隐时现,出现时伴有腹部阵发性疼痛,在成年人应考虑为肿瘤引起肠套叠。

区域淋巴结转移是小肠恶性淋巴瘤的主要转移方式,一般较腺癌早而且多见。最初至肠管周边的淋巴结,沿肠系膜淋巴管至区域淋巴结,然后至肠系膜根部淋巴结,晚期可转移至髂淋巴结、腹主动脉旁淋巴结甚至更远的淋巴结。淋巴结转移可为单发的,但常见为多个融合成团块状。

4.肠梗阻 为肠腔狭窄、堵塞引起,亦可因肠套叠、肠腔受压或肠管扭转所致。其发生与肿瘤生长方式有关,其生长方式有:①向肠腔内生长:小的息肉样肿瘤如小肠腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等,多诱发肠套叠,出现阵发性腹痛、呕吐、腹部触及包块,包块消失后则症状缓解,上述症状反复出现。大的肿瘤常阻塞肠腔,出现慢性不全肠梗阻或急性肠梗阻症状,由于腹胀,腹部肿块往往不易被触及。②沿肠壁浸润生长:引起肠腔环行狭窄,多发生于腺癌,病程进展较快。③向肠壁外生长:此类型肿瘤多在较大时始出现症状,引起小肠折叠、扭转,或肿瘤与大网粘连压迫肠管,或侵犯周围肠管引起肠腔狭窄、梗阻,多见于小肠恶性淋巴瘤。腺癌、淋巴肉瘤较早出现肠梗阻。

经血道转移较少,且多发生在较晚期,可至肝、胰、肾、肺、脑等脏器,以肝转移为最常见,可为单个结节或多个结节。

临床表现随梗阻部位不同而异。高位小肠梗阻可表现为上腹不适或疼痛、嗳气、恶心呕吐等;低位小肠梗阻可表现为脐周疼痛、痉挛性绞痛、腹胀、呕吐等。检查有腹部膨隆,少数有肠型出现,听诊肠鸣音呈阵发性亢进或气过水声,触诊有部分可触及肿块。

本病病程较短,多在半年以内,无特异的临床症状。临床表现变化多样,主要表现为腹痛、腹块、腹胀等三大症状,本病刘俊等报道三者分别为79.3%、57.7%和37.9%;其次为腹泻、发热、肠出血,恶心呕吐等表现。

5.肠穿孔 发生于晚期病例,以平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤居多。因肿瘤破溃引起急性穿孔,出现急性腹膜炎症状。若破溃前已被大网膜或周围肠管包裹,穿孔后形成腹腔脓肿,病人先有持续腹痛、腹胀等消化道症状,伴发热腹部痛性肿块,消炎治疗症状稍减轻,但不能完全消退。脓肿穿破至游离腹腔,则出现弥漫性腹膜炎;穿破至邻近肠管发生肠内瘘,出现腹泻、排脓血便后,腹部症状和体征减轻;穿破至膀胱、子宫,出现小肠膀胱瘘和小肠子宫瘘的症状。

体重急剧下降、乏力、消化道出血,多数病例出血量少,伴贫血。腹部可触及肿块,肿块大小不一,质硬、结节状,有压痛、活动度差。较多数病例因穿孔、梗阻、肠套叠而急症入院。儿童肠道原发恶性淋巴瘤半数以上因急腹症入院,表现为肠套叠或类似急性阑尾炎的症状。

4、全身症状 除肿瘤反复出血导致贫血外,小肠恶性肿瘤尚可引起消瘦,乏力等全身症状。

1.腹痛 出现较早,多数病人常为间歇性疼痛,多在食后发生,随着病情进展,腹痛加重,发作时可伴有恶心呕吐;十二指肠及回肠上段累及时腹痛可呈溃疡样发作;弥漫性肠壁浸润及进行性肠梗阻,可致慢性痉挛性疼痛;肠套叠及穿孔则可引起急性腹痛。腹痛部位与肿瘤位置有关,多数位于中腹部,脐周及下腹部。

多数小肠肿瘤病人,不论良性恶性,因腹痛和黑便或便血来诊。如初步诊查排除了常见的病因,或全面检查仍未能作出诊断,应考虑到有小肠肿瘤的可能而作进一步检查。

2.腹块 近半数患者可扪及腹块,多在脐周或右下腹。就诊时肿块直径一般已在5cm左右,质地不一,多数可推动移位,少数有触压痛。肿块多因肿瘤本身或区域性肠系膜淋巴结肿大所致,个别系小肠穿孔与周围肠系膜包裹形成。

首先先作肠道X线检查。如疑十二指肠病变可作低张十二指肠造影。空回肠钡剂检查较为困难,因为小肠内容物向运行较快;又小肠冗长,在腹腔内迂迥使影象前后重迭,难以辨别。如肿瘤较大向腔内突出,可见充盈缺损;如肿瘤浸润肠壁范围较广或引起肠套叠,可看到近端小肠扩张和钡剂受阻、狭窄、杯影等;有时可看到粘膜破坏等。当肿瘤较小且未造成狭窄、梗阻时,传统的小肠钡剂检查法难以发现病变,近年来小肠灌钡法似有一定帮助。完全性或接近完全梗阻者,不可作钡剂检查,以免促使完全梗阻。

3.腹泻腹胀 有1/3病例有腹胀、腹泻或脂肪泻,但此种腹泻无里急后重感或肉眼可见脓血便。回肠末端累及后易有腹胀便秘或大便习惯改变,以大量便血为主要临床表现者罕见。腹胀、腹泻可能和肿瘤广泛浸润而阻塞肠系膜淋巴管及肠腔内细菌过度繁殖有关。

有消化道出血,出血量估计每分钟超过3~5ml者,可作选择性腹腔和肠系膜上动脉造影,以对出血病灶定位。

4.其他 部分病例还有发热、贫血、低蛋白血症及消瘦乏力等表现,发热为不规则低热,少数呈周期性发作,体温自39~41℃,晨低午后高,有自汗而无寒战。播散型淋巴瘤或小肠淋巴瘤伴穿孔或腹膜炎时可发生高热。刘俊等报道34.5%的患者有不同程度贫血和低蛋白血症,这与肿瘤破溃致肠出血及长期营养不良有关;蛋白质丧失可能由于淋巴管梗阻,小肠动力紊乱或部分肠梗阻所致的细菌滞留,胰腺功能不足及胆盐代谢紊乱等所致。少数患者可出现肠穿孔、肠梗阻和肠套叠等临床表现,这可能是与小肠淋巴瘤的增殖和发展,肠壁增厚肠腔变窄,以及瘤体为肿块性生长,加之肿瘤的浸润使全层肠壁破坏等有关。

疑为十二指肠肿瘤时,除十二指肠低张造影外,可作十二指肠镜检查,直接了解病变部位、大小、形态,并作活组织检查。虽然现在已有小肠镜问世,但尚未得到推广应用。

5.体征 多数病人可扪及腹部肿块,肿块大小不等,一般质地较硬,表面呈结节状,伴有轻度压痛,有时能扪及多个结节。不全性肠梗阻的体征也较常见,可出现腹部膨隆,肠型,气过水声及肠鸣音亢进。伴有急性穿孔者表现为弥漫性腹膜炎的体征。

腹部CT检查能显示小肠肿瘤的大致部位、大小和与肠壁的关系,以及有无肝转移及腹主动脉前和肝门淋巴结肿大等。但当肿瘤较小,直径在1.5cm以下时往往难以发现。

小肠原发性恶性淋巴瘤诊断比较困难,临床表现变化多端,且无规律性,实验室检查均缺乏特征性,又无特异性可靠诊断方法,因此本病术前确诊率很低,当病人出现不规则的腹痛、腹泻、消瘦、食欲减退、发热及其他消化道症状时,检查发现腹部移动性肿块,特别是合并不全性肠梗阻表现时,应考虑到小肠恶性淋巴瘤的可能性。通过全消化道钡餐检查有助于定位诊断,CT和B超检查有利于判断肿瘤是否转移,内镜直视和钳取活组织进行组织病理学检查可明确诊断。

不少小肠肿瘤过以上种种检查仍未能明确诊断,必要时可考虑剖腹探查。甚至有多次手术才明确诊断者,可见小肠肿瘤诊断的困难。

国内报道较完整的101例肠道淋巴瘤,术前确诊仅8例;刘俊等报道29例小肠原发性恶性淋巴瘤仅2例术前诊为恶性淋巴瘤外,余27例均在术后确诊,误诊率高达93.1%。本病预后取决于早期诊断和彻底手术治疗,因此除积极探索有效的诊断方法外,首先必须提高对本病的警惕性,熟悉其临床表现。Bawson提出的5项诊断标准:

小肠肿瘤术前正确诊断率仅为21%~53%,正确诊断率低的原因:①缺少特征性症状,近段空肠、十二指肠肿瘤引起的腹痛、出血与溃疡病、慢性胃炎等的症状相似,回肠末端肿瘤引起的腹痛常易被误诊为阑尾炎、肠结核或妇科疾病;②为急腹症的症状、体征掩盖,多数病人在发生并发症时始就诊,术前不能全面收集资料和详细检查;③无理想的检查方法;④医师对本病尚无足够认识,对病人早期症状未予以重视,致延误诊断。Maglinte的资料表明,小肠肿瘤病人由于医师未提出恰当检查方法,平均延误诊断长达8.2个月。因此,对下述症状和体征应提高警惕:①不明原因的脐周或右下腹痛,进食后加重,呕吐、排便后上述症状缓解;②成人肠套叠;③间歇柏油便、便血或腹泻,纤维胃镜或结肠镜未见异常;④不明原因的肠梗阻。行辅助检查可帮助明确诊断。

1.全身浅表淋巴结不肿大。

烈性酒、辛辣、燥热、刺激性食物,对肛门有刺激作用,一定不能吃。

2.纵隔无淋巴结肿大。

高脂肪饮食及低纤维食物。

3.肿瘤定位于肠道或该引流区淋巴结受累。

尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物。

4.肝脾和骨髓无淋巴瘤病变。

小肠恶性肿瘤手术需对病变肠段及区域淋巴结作较广泛的切除吻合。如为十二指肠恶性肿瘤则多数需作十二指肠胰头切除。

金沙澳门官网dkk,5.外周血白细胞总数与分类均正常。

如小肠肿瘤局部固定无法切除,可作旁路手术以解除或预防梗阻。

此时应进行全面细致的检查,对可疑病例应进一步作实验室及其他辅助检查。

小肠恶性肿瘤早期诊断较难,切除率约为40%。切除术后5年生存率为平滑肌肉瘤约40%,淋巴瘤约35%,腺癌约20%。

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