垂体瘤术后腺垂体功能评估和替代治疗

作者: 医学科学  发布:2019-10-15

垂体瘤约占颅内肿瘤的10%-25%,是颅脑肿瘤手术中第三位常见的肿瘤。根据能否合成和分泌有生物活性的激素,临床上将垂体瘤分为功能性瘤(包括泌乳素瘤、生长激素瘤、促肾上腺皮质激素瘤、促甲状腺激素瘤、混合瘤)和无功能瘤。

垂体前叶机能减退症疾病概述

功能性瘤过量分泌某种激素引起各种临床综合征;而肿瘤在垂体内生长,不论其是否有分泌功能,又可能因占位效应压迫正常垂体组织而影响其分泌功能。垂体瘤患者在进行手术或其它治疗前应详细评估其功能。

垂体前叶功能减退症又称西蒙氏症(Simmonddisease)(西蒙-席汉综合征),指垂体前叶分泌的促激素不能满足人体基础或生理、应激等情况的需要而出现的综合症群。

除泌乳素瘤外,手术是功能性垂体瘤和无功能大腺瘤的首选治疗方式,不但能够快速有效改善功能性瘤的高激素水平,同时可以解除肿瘤的占位效应,减少对正常垂体组织的压迫而助于垂体功能的恢复。

病因

但是手术本身也可能对垂体造成刺激和损伤,引起垂体功能减退。因此,垂体瘤术后患者应常规进行垂体功能评估,明确高激素水平是否恢复及是否存在垂体功能减退。

1.垂体前叶缺血性坏死产后垂体坏死引起者称为席汉氏综合征(Sheehansyndrome)。糖尿病微血管病变也可发生垂体缺血性梗死。2.垂体及下丘脑肿瘤。3.垂体浸润性疾病白血病、结节病等。4.自身免疫性垂体炎。5.其他放射治疗及化疗;垂体切除;垂体的脓肿、结核、脑炎、颅底脑膜炎等感染性疾病;空蝶鞍综合征(罕见)。6.特发性多为单一激素缺乏。

多个文献及指南建议在术后3个月进行一次全面的垂体及靶腺功能的评估,功能减退的患者开始相应激素的替代治疗并终生随访;若垂体功能正常,以后除非有症状或合并其他情况如明显肿瘤残留、影像学随访提示复发等否则可以不再评估。但术后仍使用生长抑素等药物治疗时应随访垂体功能,如接收放射治疗者则应每年进行功能评估。

垂体前叶机能减退症诊断鉴别

腺垂体功能情况的判断主要根据内分泌功能测定,包括激素的基础水平和各项内分泌功能试验。各轴功能评估及替代治疗方法分别叙述如下。

一.病史、症状:

促肾上腺皮质激素缺乏(继发性肾上腺皮质功能减退)

产后乳汁减少或无乳;性腺功能减退,月经减少或闭经、性欲减退、毛发脱落、生殖器官及乳房萎缩;男子睾丸萎缩、阳萎、外生殖器及前列腺萎缩;甲状腺功能减退,淡漠、怕冷、迟钝、心率缓慢、眉发稀疏等;肾上腺皮质功能减退,虚弱、无力、厌食、低血压、皮肤色素变浅、低血糖、低血钠等。GH减少,身材矮小。

下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的分泌具有明显的昼夜节律,晨8:00前后血皮质醇水平达到高峰,而午夜0点降到最低。国际上公认的诊断标准为:晨8:00血皮质醇<3ug/dL可直接判定为肾上腺皮质功能减退,血皮质醇>19ug/clL判定为肾上腺皮质功能正常,3ug/dL名血皮质醇名19ug/dL或临床怀疑皮质功能减退者需进一步行兴奋试验辅助诊断。

二.辅助检查

2008年1篇Meta分析指出,晨8:00血皮质醇<5ug/dL时,存在肾上腺皮质功能减退的可能性>92%;而>13ug/dL时,皮质功能减退的可能性<9%,建议可以将5ug/dL和13ug/dL分别作为诊断或排除皮质功能减退的2个切点,介于两者之间时行兴奋试验进一步诊断。这一标准在临床工作中更为实用。

1.内分泌功能测定:

一般来说,1天中其他时间段血皮质醇水平的诊断价值很小,但在急性疾病状态,任一时间点血皮质醇<5ug/dL提示皮质醇绝对缺乏,5ug/dL≤F≤13ug/dL提示存在皮质功能减退可能性很大。

显示垂体促激素和相应靶腺激素同时降低。(1)血中靶腺激素及其代谢物降低(T3,T4,FT3,FT4,TSH,ACTH,P,T,E2,FSH,LH);(2)用垂体促激素(TSH、CTH、LH)连续兴奋数天后靶腺激素逐渐增高,呈延迟反应,可与原发性靶腺机能减退鉴别。⑶TRH、CRH、LHRH兴奋试验无反应。

血总皮质醇的测定会受到皮质醇结合球蛋白的影响,而人唾液中皮质醇以游离形式存在,且与血游离皮质醇正相关(相关系数r=0.97),临床上已逐渐开始使用唾液皮质醇代替血皮质醇来评估肾上腺皮质功能,尤其当存在影响CBG水平的因素时,具有更重要的意义。(唾液皮质醇的测定主要用于库欣综合征的诊断。由于唾液皮质醇水平低,试剂盒敏感性尚不足以用于皮质功能减退的诊断。)

2.蝶鞍X线摄片:

在众多评估肾上腺皮质功能的兴奋试验中,胰岛素耐量试验是公认的诊断“金标准”,方法:静脉注射胰岛素0.1-0.15IU/kg,注射后15、30、45、60、90min采血测定血糖及血皮质醇水平,血糖<2.2mmol/L提示低血糖诱发成功,皮质醇峰值<18ug/dL(500nmol/L)则可确诊为肾上腺皮质功能减退。

蝶鞍扩大可见于下丘脑或垂体肿瘤。微腺瘤蝶鞍无扩大但可有局限性破坏,CT或MRI有助进一步诊断。

但是ITT具有一定的风险,不能用于老年人、缺血性心脏病和癫疴患者,整个试验过程需要医护人员的严密监测。特别注意在成功诱发低血糖后应即刻进食或补充葡萄糖纠正低血糖,同时继续各时间点的采血。

三.鉴别诊断:

美替拉酮试验也具有很高的诊断价值,但该试验可能引起肾上腺皮质危象,国内目前也没有美替拉酮制剂,不推荐常规使用。

应与神经性厌食及靶腺功能低下鉴别。长期原发性甲状腺机能减退症也可引起TSH细胞增生和垂体增大,不要误为垂体瘤引起的垂体机能减退症。

近年来国际上广泛使用ACTH(合成的24肽ACTH)兴奋试验来诊断ACTH缺乏。原理在于长期缺乏ACTH的患者,双侧肾上腺皮质萎缩,即使受到外源性ACTH的一次性刺激,皮质醇分泌功能也不能得到恢复。

垂体前叶机能减退症治疗

标准的ACTH兴奋试验使用250ug24肽ACTH(Synacthen或Cortrosyn,相当25单位ACTH)静脉注射,静脉注射前和静脉注射后30、60min采血测定血皮质醇。血皮质醇峰值<18?20ug/dL(500?550mnOl/L)提示肾上腺皮质储备功能缺乏。

一、激素替代治疗:

但250ug的ACTH兴奋作用过于强烈,部分ACTH缺乏患者皮质醇的分泌也能够被兴奋,表现为假阴性。目前更为推荐使用小剂量ACTH兴奋试验(1问24肽ACTH静脉注射)进行诊断,切点为18ug/dL。

补充不足的靶腺激素使之接近正常的分泌模式。

ACTH兴奋试验较为方便、安全,但在垂体手术后不久的患者也可能出现假阴性,诊断价值稍弱于ITT和美替拉酮试验,必要时可行后两种试验进一步评估。

1.肾上腺皮质激素:

目前国内尚无24肽ACTH供应,临床上可用注射用促皮质素(上海第一生化药业有限公司,25单位/支)0.1单位代替。

可的松、氢化可的松12.5-37.5mg/d;或强的松5-7.5mg,分清晨和午后两次服用,早晨用2/3量,午后用1/3量。遇应激情况(如感染、手术、外伤、分娩等)应将用量临时加大2-3倍,严重时按危象处理。垂体功能减退患者,大多无需用盐皮质激素。

治疗ACTH缺乏的方法为补充生理剂量的糖皮质激素。药物选择以短效激素如氢化可的松或醋酸可的松为佳,如果不能获得也可选用泼尼松等中效激素,不推荐使用地塞米松。

2.甲状腺激素:

一日总剂量为氢化可的松10~30mg,醋酸可的松12.5~37.5mg,分为2-3次口服,一般晨起2/3量,下午1/3量。目前尚无理想的实验室方法判断糖皮质激素补充剂量是否恰当。

L-甲状腺素片,从50ug/d开始,逐渐增加至100-200ug/d。也可口服甲状腺片。为防止加重肾上腺皮质功能不全,宜在用药前或用药时合用糖皮质激素。

空腹皮质醇、24h尿皮质醇或17羟类固醇的测定没有判断价值。大多数学者推荐通过观察临床症状是否改善进行评判,该方法直观、便捷,但难以判别替代过量。

3.性激素及促性腺激素:

监测可的松服药前后血皮质醇水平变化曲线可以动态观察服药后血药浓度的变化,但操作复杂,推广困难。笔者所在医院将其简化为测定服药前和服药后1~2h的血皮质醇水平,有一定的参考价值。

(1)男性:丙酸睾丸酮25-50mg,肌注,1-2次/周,或庚酸睾丸酮200mg,肌注,3-4次/周。为促使精子生成可合用HMG和HCG,前者隔日肌注1-2支,疗程3个月以上;后者每周肌注2-3次,每次1000IU。

另外需要注意的是,ACTH缺乏的患者出现发热、胃肠炎等疾病或应激情况时,糖皮质激素的替代剂量需要增加1?2倍,重大疾病或手术时往往需要静脉滴注氢化可的松100~150mg/d。

(2)女性:绝经期前用人工周期疗法。口服乙烯酚0.5-1mg/d,连用24天,第21-25天加用黄体酮10mg,肌注,撤药后月经来潮。也可加用小剂量雄激素,如丙酸睾丸酮12.5mg,肌注,1-2次/周。

促甲状腺激素缺乏(垂体性甲状腺功能减退)

二、中医中药:

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